Capire i Formulari Sanitari: Tipi e Funzionamento

Il sistema formulari fu inizialmente sviluppato nel 1950 con l'incoraggiamento della Joint Commission on Accreditation of Hospitals come mezzo per garantire cure mediche di qualità controllando anche i costi. Non importa il tipo di formulario, ognuno dovrebbe elencare i prodotti approvati, politiche di prescrizione e uso di farmaci specifici. Dovrebbe anche avere un outline della procedura per l'uso di farmaci non in formulario. Ci sono diversi tipi di formulari, quattro dei quali sono usati prevalentemente (aperto, chiuso, parzialmente chiuso e incentivato).

Aperto

• I formulari aperti includono poche restrizioni e forniscono copertura per tutti i farmaci. C'è, tuttavia, un elenco di farmaci preferiti che sono generalmente meno costosi per il paziente. Secondo la California Association of Health Plans, i medici sono incoraggiati a prescrivere dall'elenco preferito di farmaci, e se i pazienti ricevono farmaci che non sono in questo elenco, probabilmente dovranno pagare spese vive aggiuntive.

Chiuso

• I formulari chiusi includono un elenco specifico di farmaci coperti che sono rimborsati dai benefici per farmaci da prescrizione del paziente. Qualsiasi farmaco che non è nell'elenco non sarà rimborsato dal piano assicurativo. I farmaci di solito includono farmaci di marca e generici, con diverse scelte disponibili in ogni categoria. Dovrebbe esserci un processo in atto che delinea il protocollo per il vostro medico per ricevere l'autorizzazione a prescrivere un farmaco fuori dal formulario (come una lettera che delinea la necessità medica).

Parzialmente Chiuso

• I formulari parzialmente chiusi sono sostanzialmente uguali a un formulario aperto, ma con un elenco di farmaci specifici o classi di farmaci (come farmaci per dimagrimento o cosmetici) che non sono coperti. La necessità clinica e il costo del farmaco sono fattori importanti per stabilire se il farmaco sarà coperto. Ci possono anche essere restrizioni sulla quantità del farmaco che sarà coperta (per esempio, un singolo ciclo di trattamento di cerotti alla nicotina).

Incentivato

• I formulari incentivati promuovono l'uso dei farmaci preferiti offrendo una ricompensa economica di sorta. Questo può beneficiare il paziente, il medico o il farmacista. I pazienti possono beneficiare da minori spese vive, mentre i medici ricevono importi di rimborso più alti. I farmacisti possono ricevere una tariffa di dispensazione aumentata.

Tipi Aggiuntivi

• Tipi formulari aggiuntivi includono formulari gestiti e positivi e negativi. I formulari gestiti sono caratterizzati da un maggiore controllo della compagnia assicurativa sull'utilizzo di farmaci specifici. Questi piani possono richiedere pre-autorizzazione prima della prescrizione. Formulari positivi e negativi si riferiscono principalmente al modo in cui il formulario è presentato a medici e farmacisti. I formulari positivi sono sostanzialmente formulari chiusi con un elenco di farmaci coperti. I formulari negativi sono solitamente formulari parzialmente chiusi che elencano solo i farmaci che non sono coperti.