Salute e malattia
La maggior parte degli americani ha un'assicurazione sanitaria ma pochi capiscono tutti i concetti coinvolti nella copertura che hanno. I termini usati nell'assicurazione sanitaria sono usati uniformemente da molte delle compagnie assicurative. I concetti dell'assicurazione sanitaria forniscono una definizione di ciò che il titolare della polizza può aspettarsi definendo gli obblighi e le responsabilità della compagnia assicurativa.
Secondo il Centro Medico dell'Università della California, San Francisco, ci sono tre categorie separate di responsabilità del paziente: franchigia, co-assicurazione e ticket. Le franchigie rendono il paziente responsabile per un importo fisso di spesa, solitamente all'inizio dell'anno. La co-assicurazione rende il paziente responsabile per una percentuale del costo dopo che la franchigia è stata soddisfatta e il ticket è una tariffa fissa pagata dal paziente per certi tipi di esami o servizi. Le responsabilità del paziente riducono le spese della compagnia assicurativa ma passano anche un costo direttamente al paziente se sceglie di avere un trattamento medico.
Le polizze assicurative sanitarie sono generalmente classificate, o categorizzate per prezzo, in uno di due modi. Il prezzo per le polizze classificate per comunità è determinato raggruppando tutte le persone della comunità, città, regione o anche stato, in un unico gruppo per il prezzo senza riguardo all'uso medico passato. Le polizze prezzate su una classificazione per esperienza dividono le persone nella comunità in sottogruppi e determinano l'ammontare di utilizzo medico atteso basato su dati demografici e storia medica delle persone all'interno del gruppo.
Le Organizzazioni di Fornitori Preferenziali (PPO) forniscono accordi di costo scontato tra fornitori medici e l'industria assicurativa. I pazienti possono ricevere responsabilità del paziente scontate se cercano servizi da fornitori medici che hanno contrattato con un PPO affiliato con la compagnia assicurativa del paziente.
Le Organizzazioni per il Mantenimento della Salute (HMO) sono più restrittive dei PPO. Sotto un concetto HMO il paziente deve cercare cure da un medico di base (PCP) che funge da medico referente per qualsiasi servizio specialistico di cui il paziente possa aver bisogno. Il paziente deve cercare tutti i trattamenti da fornitori a cui è stato referito dal PCP. Le responsabilità del paziente possono ancora applicarsi.
Secondo il Centro Medico dell'Università della California, San Francisco, il Point of Service (POS) è la forma meno restrittiva di assicurazione sanitaria. Il paziente decide quali fornitori medici cercherà per i servizi e la compagnia assicurativa fornisce il rimborso sia al fornitore medico che direttamente al paziente. Le responsabilità del paziente sono solitamente presenti e dipendono dal contratto della polizza.
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