Salute e malattia
La maggior parte dei piani assicurativi e dei pagatori di reclami coordinano i benefici tra due piani sanitari quando un paziente ha copertura da più di un piano assicurativo o vettore. Il coordinamento dei benefici è una pratica standard e il costo può essere condiviso tra entrambi i piani. Le regole che determinano l'ordine di pagamento e quale assicuratore viene fatturato per primo sono stabilite dalla National Association of Insurance Commissioners (NAIC). Queste regole determinano i piani primario e secondario del paziente. Il piano primario viene fatturato e paga per primo e il piano secondario coprirà probabilmente il resto delle spese mediche.
La prima regola per determinare l'ordine dei piani di benefici applicabili è la regola non-dipendente/dipendente. Questa regola stabilisce che l'individuo è coperto prima dal piano sanitario del suo datore di lavoro. Qualsiasi altro piano, come quello del coniuge, in cui un individuo è considerato una persona a carico, si applicherebbe per secondo.
La regola dell'assicurazione attiva/inattiva può anche essere applicabile. La copertura del piano sanitario che ricevi come dipendente attivo sarà considerata il tuo piano assicurativo sanitario primario. Se ricevi copertura sanitaria come risultato di un licenziamento o pensione in aggiunta alla copertura che ricevi come dipendente attivo, la copertura da licenziato o pensionato sarà secondaria al piano attivo. Per esempio, se vai in pensione e ricevi benefici da pensionato ma prendi un altro lavoro con copertura sanitaria, la copertura da pensionato diventerà secondaria.
La regola del compleanno è seguita quando un figlio di genitori sposati ha copertura del piano sanitario da entrambi i piani dei genitori. Il genitore con il mese e giorno del compleanno anteriori (anno escluso) è il genitore che fornisce la copertura primaria al figlio. Se i genitori hanno lo stesso compleanno, il genitore che ha avuto il piano più a lungo diventa il genitore che fornisce la copertura primaria.
Una separazione legale o divorzio aggiunge un'altra complicazione al processo di coordinamento dei benefici. A meno che non sia specificato nel decreto di divorzio, tipicamente il genitore che il tribunale ha stabilito come più responsabile finanziariamente fornisce la copertura primaria al figlio. Un genitore risposato può fornire la copertura secondaria del figlio e il piano del suo coniuge può fornire un terzo livello di copertura.
Regole non-NAIC si applicano a persone con copertura Medicare e Medicaid. Come regola generale, Medicare e Medicaid sono secondari a qualsiasi altra copertura una persona possa avere. Le regole dell'assicurazione Medicaid sono governate a livello statale e le regole Medicare sono determinate a livello federale. Qualsiasi copertura sponsorizzata dal datore di lavoro è considerata primaria rispetto a piani Medicare e Medicaid.
Assicurazione sanitaria