Comprendere le penali di compartecipazione alla spesa nelle richieste di rimborso dell'assicurazione sanitaria
Cos'è una penale di compartecipazione alla spesa (coinsurance)
Alcune polizze assicurative sanitarie, come quelle offerte da Horizon-Blue Cross Blue Shield e Cigna, prevedono che l'assicurato condivida la responsabilità finanziaria. Questa condivisione si concretizza nell'applicazione di una penale di compartecipazione alla spesa (coinsurance penalty). Essa si verifica quando la compagnia assicurativa effettua un pagamento parziale su una richiesta di rimborso. La compartecipazione rappresenta una quota della parcella del medico o della struttura: l'assicuratore paga una percentuale della fattura e l'assicurato è responsabile del saldo rimanente.
Come funziona la percentuale di compartecipazione
Le polizze prevedono percentuali diverse a carico dell'assicurato e dell'assicuratore. Ad esempio, una polizza potrebbe richiedere all'assicurato di pagare il 20% di tutte le spese mediche fino a un massimo di 5.000 $. In questo caso, l'assicurato verserebbe almeno 1.000 $ in compartecipazione, mentre l'assicuratore coprirebbe i restanti 4.000 $.
Passaggi per calcolare la compartecipazione
- Verificare copay e franchigie: Accertarsi che eventuali copay (quote fisse) e franchigie (deductibles) siano richiesti e siano stati soddisfatti dall'assicurato. Alcune polizze impongono il pagamento di copay e franchigie prima di applicare la compartecipazione.
- Determinare la percentuale di compartecipazione della polizza: La percentuale a carico dell'assicurato può variare dal 10% al 50% per ogni richiesta medica. Questa informazione è essenziale per calcolare correttamente le responsabilità di entrambe le parti.
- Esaminare gli onorari del medico dopo le riduzioni applicate dalle tariffe convenzionate: Le richieste dei fornitori vengono solitamente ridotte in base a quanto l'assicuratore considera un pagamento ragionevole. Tale riduzione viene ripartita tra assicurato e assicuratore nella condivisione della spesa.
- Moltiplicare la percentuale di compartecipazione per l'importo ridotto della richiesta: Se l'importo finale dopo le deduzioni è 250 $ e la compartecipazione è al 20%, l'assicurato sarà responsabile di 50 $ per quella richiesta.
- Ripetere i passaggi per tutte le richieste mediche ricevute.