Assicurazione sanitaria a base costi: Panoramica completa

Medicare e Medicaid inizialmente erano programmi a base costi (cost-basis). I fornitori riportavano costi al governo federale, che rimborsava una percentuale. Nel 1964, tasso rimborso federale per questi programmi era 80% (libro "Understanding Health Insurance: A Guide to Billing and Reimbursement"). Blue Cross Blue Shield pagava sinistri a base costi allora.

Svantaggi

• Sotto cost-basis, l'assicuratore pagava solo costi documentati ritenuti ragionevoli. Risultato: pazienti sovrafatturati per coprire overhead legittimi (es. reparti ammissioni). Non preveniva abusi in sovrafatturazione servizi. Impediva contabilità accurata costi reali. Inefficienza: ospedali fatturavano importi crescenti ed erano comunque rimborsati.

Effetti

• L'assicurazione a base costi cambiò in sistema di pagamento prospettico (prospective payment): pagamento predeterminato per servizi basato su Diagnostic Related Group (DRG). Rimborso basato su codice diagnostico inserito, indipendente da costo reale servizio.

Coassicurazione

• La condivisione costi (cost sharing) si usa nei piani coassicurazione. Paziente paga % fattura, assicuratore resto. Coassicurazione differisce da cost-sharing perché c'è un massimale (cap), oltre cui l'assicurato non paga più.