Pupille dilatate (midriasi): cause fisiologiche, farmacologiche e patologiche
La midriasi è l'aumento del diametro pupillare (> 4-5 mm in luce ambiente) dovuto a contrazione del muscolo radiale dell'iride (simpatico) o rilasciamento dello sfintere (parasimpatico). È un segno, non una malattia.
Cause fisiologiche
- Buio / scarsa illuminazione: riflesso pupillare alla luce (via retinica → nucleo prettetale → Edinger-Westphal → parasimpatico).
- Eccitazione emotiva / sessuale / cognitiva: attivazione simpatica (sistema "fight or flight").
- Dolore acuto intenso.
Cause farmacologiche (midriatici / simpaticomimetici / anticolinergici)
| Classe | Esempi | Uso clinico |
|---|
| Midriatici puri | Fenilefrina 2,5-10% | Esame fondo oculare, chirurgia cataratta |
| Cicloplegici (parasimpaticolitici) | Tropicamide, Ciclopentolato, Atropina | Refrazione sotto cicloplegia, uveite |
| Simpaticomimetici | Adrenalina, Cocaina (storico), Amfetamine, MDMA | Decongestionanti, abuso |
| Anticolinergici sistemici | Atropina, Scopolamina, TCA, Antistaminici H1 di I gen., Antipsicotici | Vari |
| SSRI / SNRI | Fluoxetina, Sertralina, Venlafaxina | Antidepressivi (effetto serotoninergico su sfintere) |
Cause patologiche (midriasi fissa, anisocoria)
- Lesione III nervo cranico: aneurisma comunicante posteriore, erniazione transtentoriale, diabete (microvascolare) → ptosi, oftalmoplegia, pupilla fissa dilatata controlaterale.
- Sindrome di Adie (pupilla tonica): denervazione post-ganglionare parasimpatica; midriasi unilaterale, reazione alla luce assente/lenta, costrizione da vicino conservata.
- Glaucoma ad angolo chiuso acuto: midriasi fissa semi-dilatata, occhio rosso, dolore violento, nausea, calo vista → emergenza oftalmologica.
- Trauma oculare / perforante: sfintere lacerato.
- Intossicazioni: organofosfati (miosi), atropinici, funghi allucinogeni, stricnina, monossido di carbonio.
Quando preoccuparsi
- Midriasi unilaterale fissa (non reagisce a luce né accomodazione).
- Anisocoria > 1 mm di nuova insorgenza con cefalea, diplopia, ptosi, deficit motori.
- Midriasi bilaterale fissa in paziente incosciente → morte cerebrale / erniazione.
In tutti questi casi: valutazione neurologica/neurochirurgica urgente.