Tigna resistente: quando le creme non bastano e serve il medico

La tigna (dermatofitosi) è un'infezione fungina cheratinofila da Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton. La maggior parte risponde a topici OTC (terbinafina, clotrimazolo, miconazolo) in 2-4 settimane. Ma se non guarisce, serve un approccio strutturato.

Definizione di "tigna resistente / refrattaria"

• Nessun miglioramento dopo 2-4 settimane di topico corretto (applicazione 2v/dì, estesa 2 cm oltre bordo, durata completa).
• Peggioramento / estensione nonostante terapia.
• Recidiva immediata (< 4 settimane) post-sospensione topico.
• Sedi "difficili": cuoio capelluto (tinea capitis), unghie (onicomicosi), barba (tinea barbae), estesa/multifocale, immunodepresso.

Cause di fallimento topico

• Diagnosi errata (eczema nummulare, psoriasi, pitiriasi rosea, candidiasi, eritema annulare centrifugo, lupus, granuloma annulare).
• Applicazione insufficiente (frequenza, estensione, durata).
• Reinfezione continua (animali, fomiti, familiari, palestra, calzature).
• Resistenza antifungina (rara per dermatofiti, emergente per T. indotineae / T. mentagrophytes genotype VIII - terbinafina-resistente, Asia/India/Europa).
• Barriera cheratinica spessa (ipercheratosi plantare, onicomicosi) → scarsa penetrazione.
• Immunodeficienza / diabete non compensato / terapie immunosoppressive.

Step 1: Conferma diagnostica (ESSENZIALE prima di salire)

• KOH diretto (10-20%) su squame/ungueale/peli: ife settate = conferma fungina. Negativo non esclude (falso negativo 10-20%).
• Coltura micoscopica (Sabouraud + cicloheximide/cloramfenicolo): identificazione specie (2-4 settimane). Fondamentale per resistenze.
• PCR/Sequenziamento ITS: rapido (24-48 h), specie-specifico, rileva resistenze note (mutazioni squalene epoxidasi per terbinafina).
• Biopsia cutanea (PAS, Gomori) se infiltrazione profonda / diagnosi differenziale con neoplasia/granuloma.

Step 2: Terapia sistemica (pillole antifungine) - Gold standard per refrattari

Nota: Terbinafina non efficace per Candida/lieviti. Se coltura mista → associare azolo.

Step 3: Terapia combinata / adiuvante

• Topico + sistemico (sinergia, riduce durata sistemico).
• Cheratolitici (urea 20-40%, acido salicilico 5-10%) su ipercheratosi plantare/ungueale → migliora penetrazione.
• Avulsione ungueale chimica (urea 40%) / meccanica / laser (Nd:YAG 1064 nm, diodo 980 nm) + sistemico per onicomicosi severa.
• Shampoo ketoconazolo 2% / selenio solfuro 2.5% 2v/sett per capitis (riduce spore).

Step 4: Bonifica ambientale e contatti (previene recidiva)

• Trattamento simultaneo conviventi / animali domestici (vet: itraconazolo/terbinafina sistemico + topico).
• Lavaggio indumenti, lenzuola, asciugamani a 60°C + asciugatrice calda.
• Disinfezione spazzole, pettini, forbici, rasoi (alcol 70% / candeggina diluita).
• Calzature: rotazione, spray antifungino interno, solette rame/argento, evitare gomma/vinile occlusive.
• Palestra/piscina: ciabatte sempre, asciugamano proprio.

Red flags: serve dermatologo / infettivologo

• Immunodepresso (HIV, chemioterapia, biologici, trapianto, cortisonici alti dosaggi).
• Estensione > 10% superficie corporea.
• Sovrainfezione batterica (impetiginizzazione: croste miele, essudato, febbre).
• Sospetto resistenza terbinafina (fallimento 2 cicli completi, area endemica T. indotineae).
• Majocchi granuloma (follicolite profonda dermatofitica) → sempre sistemico.
• Gravidanza/allattamento (scelta farmaco: terbinafina cat. B, griseofulvina cat. C, azoli cat. C/D - evitare).

La tigna non guarita non è "tigna forte" ma quasi sempre: diagnosi sbagliata, applicazione errata, reinfezione, o sede che richiede sistemico. Il dermatologo ha gli strumenti (KOH, coltura, PCR, biopsia) per sbloccare la situazione in 1-2 visite.

Farmaco	Dosaggio adulto	Durata tipica	Indicazioni principali	Monitoraggio
Terbinafina	250 mg/die	Corpo/inguine/piedi: 2-4 sett; Capitis: 4-6 sett; Unghie mani: 6 sett; Piedi: 12-24 sett	1a scelta per dermatofiti (fungicida). Eccellente profilo sicurezza.	Transaminasi basali + 4-6 sett. CBC se prolungato.
Itraconazolo	200 mg/die (continuo) O 200 mg 2v/dì x 1 sett/mese (pulse) x 2-3 mesi	Capitis: 2-4 sett; Unghie: pulse 3-4 cicli	Spettro ampio (lieviti + dermatofiti). Alternativa se terbinafina fallisce/controindicata.	Transaminasi, interazioni CYP3A4 (molti farmaci), insufficienza cardiaca (neg inotropo).
Fluconazolo	150-300 mg/settimana	Capitis: 3-6 sett; Unghie: 6-12 mesi (settimanale)	Alternativa (fungistatico). Migliore tollerabilità epatica. Penetra bene unghia.	Transaminasi, QT prolongation, interazioni CYP2C9/3A4.
Griseofulvina	500-1000 mg/die (microsize/ultramicrosize)	Capitis: 6-8 sett; Corpo: 4-6 sett	Solo dermatofiti. 1a linea pediatrica capitis (sciroppo). Cibo grasso ↑ assorbimento.	Cefalea, fotosensibilità, interazioni (barbiturici, warfarin, OCP).