Complicanze della frattura di polso: tunnel carpale, artrosi post-traumatica, CRPS

Frattura di polso: non solo "osso rotto"

Il polso è un'articolazione complessa (radio, ulna, 8 carpali, legamenti intrinseci/estrinseci, TFCC, tendini, nervi). La frattura (spesso radio distale - Colles, Smith, Barton, die-punch) può danneggiare strutture molli → complicanze a breve/lungo termine che determinano outcome funzionale più della consolidazione ossea.

1. Sindrome del tunnel carpale acuta post-traumatica

• Meccanismo: frammenti ossei dislocati + ematoma + edema → ↑ pressione canale carpale → compressione nervo mediano
• Sintomi: parestesie I-III dito + metà IV, dolore notturno, debolezza thenar, segno Tinel/Phalaen positivi a polso
• Diagnosi: clinica + elettromiografia (EMG/ENG) se dubbia. RM/US: nervo appiattito, segnale alterato
• Trattamento: riduzione anatomica frattura + immobilizzazione neutra/estesa. Se sintomi persistono/progrediscono >48-72h → decompressione chirurgica urgente (tenotomia legamento trasverso carpale). Ritardo → danno assonale irreversibile

2. Artrosi post-traumatica (PTA)

• Cause: incongruenza superficie articolare radio-carpale / radio-ulnare distale (RUD) / medio-carpale da riduzione imperfetta, danno cartilagineo iniziale, instabilità legamentosa (SLIL, LTIL, TFCC)
• Fattori rischio: fratture intra-articolari (step-off >1-2 mm), fratture comminute, ritardo trattamento, instabilità residua, età >50 aa, fumo
• Evoluzione: asintomatica anni → dolore progressivo, rigidità, crepitii, gonfiore, cisti, osteofiti. Rx: restringimento rima, sclerosi, osteofiti, cisti subcondrali
• Prevenzione: riduzione anatomica (chirurgia se step-off >2 mm, gap >2 mm, angolo radiale >10° dorsale/volare, accorciamento radio >3-5 mm), riparazione legamenti (SLIL, TFCC) se instabilità
• Trattamento PTA consolidata: FANS, infiltrazioni corticosteroidi/acido ialuronico/PRP, tutori, modifica attività, artroscopia (debridement, resezione ossea, capsulotomia), artrodesi parziale/totale, artroprotesi polso (selettiva)

3. Dolore cronico e rigidità persistente

• Epidemiologia: 20-40% pazienti riferiscono sintomi residui a 6-12 mesi; 10-15% a 2+ anni
• Cause: aderenze capsulari/tendinee, fibrosi periarticolare, neuropatia periferica (rami cutanei), sensibilizzazione centrale, paura movimento (kinesiofobia), malunion/rotazione malallineata
• Gestione: fisioterapia intensiva (mobilizzazioni, stretching, rinforzo progressivo, desensibilizzazione), terapia specchio, GMI (Graded Motor Imagery), FANS/neuromodulatori (gabapentin/pregabalin se neuropatico), supporto psicologico

4. Sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS / ex RSD)

• Incidenza: 1-5% fratture polso (più alto in donne, 40-60 aa, fratture scomposte, immobilizzazione prolungata, dolore pre-operatorio alto, fattori psicologici)
• Criteri Budapest (diagnostici):
  1. Dolore continuo sproporzionato a evento incitante
  2. ≥1 segno in 2+ categorie: Sensoriale (iperalgesia, allodinia), Vasomotoria (asimetria T°, colore), Sudomotoria/Edema (asimetria sudorazione, edema), Motorio/Trofica (debolezza, tremore, distonia, trofismo pelle/unghie/capelli)
  3. ≥1 sintomo riferito in 3+ categorie sopra
  4. Nessun'altra diagnosi spiega segni/sintomi
• Tipi: Tipo I (senza lesione nervosa maggiore), Tipo II (con lesione nervosa - causalgia)
• Patofisiologia: disfunzione sistema nervoso simpatico + infiammazione neurogenica + plasticità corticale maladattiva + autoimmunità (autoanticorpi β2-adrenergici, muscarinici)
• Trattamento multidisciplinare URGENTE (finestra critica primi 3-6 mesi):
  • Fisioterapia: GMI, esposizione graduale, desensibilizzazione, mobilizzazione, rinforzo
  • Farmacologia: bisfosfonati (neridronato, alendronato - evidence best), gabapentinoidi, TCAs, SNRIs, corticosteroidi brevi corsi, bloccanti simpatici (stellate ganglion block), ketamina IV (refrattario)
  • Psicologico: CBT, ACT, biofeedback, gestione dolore cronico
  • Terapia occupazionale: riabilitazione funzionale, adattivi

Prevenzione complicanze: principi chiave

1. Riduzione anatomica frattura (chirurgia se indicatori instabilità/incongruenza)
2. Immobilizzazione minima necessaria (cast/ortesi removibile, posizione neutra/leggera estensione)
3. Mobilizzazione precoce controllata (5-7 giorni post-riduzione stabile, 10-14 post-ORIF) - protocollo "early motion"
4. Elevazione arto, ghiaccio, movimento dita/spalla/gomito immediati
5. Screening precoce CRPS (questionario, segni) a ogni controllo
6. Educazione paziente: aspettative realistiche, aderenza esercizi, segni allarme