Vitiligine vs Leucoderma: chiarire la terminologia, cause, diagnosi e trattamenti

Leucoderma (dal greco *leukos* = bianco, *derma* = pelle) è un **termino descrittivo generico** che indica qualsiasi condizione con macchie bianche cutanee da perdita di melanociti/melanina. Vitiligine è una **malattia specifica** (autoimmune, genetica, multifattoriale) che causa leucoderma. In pratica clinica i termini sono spesso usati come sinonimi, ma la distinzione è importante per eziologia, prognosi, terapia.

Relazione: Vitiligine ⊂ Leucoderma

• Tutta la vitiligine è leucoderma.
• Non tutto il leucoderma è vitiligine.
• Altre cause di leucoderma: pitiriasi versicolor, leucodermia chimica/occupazionale, sifilide (leucoderma sifilitico), lupus eritematoso discoide, morfea, ustioni, crioterapia, radioterapia, melanoma regressione, farmaci (es. inibitori EGFR), piebaldismo, albinismo parziale.

Vitiligine: quadro clinico

Epidemiologia

• Prevalenza: 0,5-2% popolazione mondiale.
• Esordio: 50% prima dei 20 anni; picco 10-30 aa. Nessuna predilezione sessuale.
• Più evidente in fototipi scuri (contrasto).

Sintomi

• Macchie acromiche (bianco latte/gesso), margini netti, simmetriche (generalizzata) o unilaterali (segmentale) o localizzate (focale).
• Sedi tipiche: viso (periorale, perioculare), mani, piedi, gomiti, ginocchia, genitali, ascelle, inguine, ombelico, mucose orali/genitali.
• Leucotrichia (peli bianchi su lesione) = prognosi peggiore per ripigmentazione.
• Cheratite a bande (depigmentazione cornea) rara.
• Sintomi soggettivi: solitamente asintomatica; prurito lieve in fase attiva (infiammazione).

Pattern di distribuzione

• Generalizzata (vulgaris): simmetrica, bilaterale, diffusa (70-80%).
• Segmentale: unilaterale, dermatomera/quasi-dermatomera, stabilizzazione rapida (1-2 anni), minore associazione autoimmunità.
• Focale: 1-3 macchie localizzate, non segmentale.
• Acrofacciale: solo estremità distali + viso.
• Universale: >80% superficie corporea.

Eziopatogenesi (vitiligine)

Modello **convergenza multifattoriale**:

1. Predisposizione genetica: >50 loci di suscettibilità (NLRP1, PTPN22, TYR, FOXP3, MHC, ecc.). Ereditarietà complessa; 20-30% familiarità.
2. Stress ossidativo: melanociti vitiliginici hanno difetto antiossidante (↓ catalasi, ↑ H₂O₂, ↑ ROS) → danno mitocondriale, ER stress, apoptosis.
3. Autoimmunità: autoanticorpi anti-melanociti (anti-tirosinasi, anti-SOX10, anti-MCHR1), infiltrato CD8+ citotossico perilesionale (IFN-γ, CXCL9/10 → reclutamento ulteriori T CD8+). Associazione: tiroidite di Hashimoto (20-30%), alopecia areata, diabete T1, malattia di Addison, anemia perniciosa, psoriasi, LES.
4. Trigger ambientali: ustioni, traumi (Koebner), scottature solari, stress psicologico, esposizione chimiche (fenoli, catecoli - guanti gomma, tinture capelli).

Diagnosi

1. Clinica + Wood lamp (365 nm): lesioni brillano bianco-gesso netto (depigmentazione completa) vs ipopigmentazione (brillano meno).
2. Dermatoscopia: assenza rete pigmentaria, leucotrichia, margini frastagliati (attivo) vs netti (stabile).
3. Esami ematici screening autoimmunità: TSH, fT3, fT4, anti-TPO, anti-Tg, glicemia, HbA1c, emocromo, ferritina, vit D, B12, ANA, ENA (se sospetto LES).
4. Biopsia (raro): assenza melanociti + infiltrato linfocitario perilesionale (fase attiva).

Trattamenti (vitiligine) - algoritmo stepwise

Obiettivo: arrestare progressione + ripigmentare. Nessuna cura definitiva; recidive frequenti.

Fase attiva (progressione <3 mesi: nuove lesioni, estensione, bordi infiammatori, prurito)

• Corticosteroidi sistemici a basso dosaggio: prednisone 0,1-0,3 mg/kg/die × 2-3 mesi (arresta progressione). O mini-pulse: desametasone 2,5 mg 2 giorni/settimana × 3-6 mesi.
• Fototerapia NB-UVB (311 nm) total body: 2-3v/settimana × 6-12 mesi. Gold standard per estesa >10-15% SC.

Fase stabile (nessuna progressione 6-12 mesi)

• Topici prima linea: corticosteroidi medio-potenti (mometasone, betametasone) viso/pieghe; potenti (clobetasolo) corpo × 2-4 mesi cicli intercalati. Inibitori calcineurina (tacrolimus 0,1%, pimecrolimus 1%) viso/pieghe/long-term.
• Fototerapia NB-UVB mirata (excimer 308 nm) lesioni localizzate.
• Combinazione topico + NB-UVB = sinergia superiore.
• JAK-inibitori topici (ruxolitinib 1,5% crema - FDA 2022): prima terapia mirata via JAK/STAT → ripigmentazione significativa in studi (TRuE-V).
• Chirurgici (solo stabile ≥1 anno, no Koebner): innesto punch, suction blister, melanociti coltivati, micropigmentazione.

Terapia depigmentante (vitiligine universale >50% SC, fallimento ripigmentazione)

Monobenzone 20% crema 2v/die × 12-24 mesi → depigmentazione permanente pelle residua. Irreversibile. Richiede counseling approfondito.

Leucoderma non vitiliginico: approccio

Trattare la causa: antifungini topici/orali (pitiriasi versicolor), sospensione farmaco/causa chimica, fotoprotezione rigorosa (post-infiammatorio), camouflage cosmetico (fondotinta coprenti, autocabbronzanti DHA).

Supporto psicologico

Impatto qualità vita paragonabile a psoriasi, eczema severo. Depressione, ansia, stigma, evitamento sociale. Referral a psicologo/gruppi supporto (es. Vitiligo Support International, associazioni nazionali) parte integrante della cura.