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Macchie rosse sulle gambe: dalla cellulite all'eritema multiforme, guida diagnostica

Le gambe sono sede privilegiata di manifestazioni cutanee rosse per gravità (stasi venosa), trauma, esposizione ambientale e circolazione linfatica. La diagnosi differenziale si basa su morfologia, distribuzione, sintomi associati e contesto clinico.

Principali entità cliniche

PatologiaMorfologiaDistribuzione gambeSintomiContesto / TriggerEsame chiave
Cellulite / Erisipela (Infezione batterica)Eritema vivo, caldo, dolente, bordi netti (erisipela) / sfumati (cellulite). Edema. Linfangite (striche rosse).Unilaterale (solitamente). Gambe > braccia. Punto ingresso (ferita, tinea pedis, ulcera).Dolore, febbre, brividi, malessere. Linfonodi inguinali ingrossati.Trauma, ulcera venosa, tinea pedis, linfedema, diabete, immunosoppressione.Clinica. Emocromo (neutrofilia), PCR, Emocolture (se febbre). Eco-doppler (escl. TVP).
Reazione allergica / Orticaria da contattoPomfi eritematosi, pruriginosi, transitori (<24h). Eritema fisso se dermatite da contatto.Esposte (contatto erba, piante, tessuti, detersivi) o generalizzata (sistemica: farmaci, cibi).PRURITO INTENSO. Bruciore.Esposizione nota (giardinaggio, nuovi indumenti/detersivi, farmaci, cibi). Storia atopica.Clinica. Prick test (orticaria da contatto immediata). Patch test (dermatite da contatto ritardata).
Eritema Multiforme (EM)Lesioni "a bersaglio" (target): centro scuro/vescicola → anello pallido → alone eritematoso. Simmetriche.Estensori arti (ginocchia, caviglie, dorso piedi), mani, gomiti. Mucose (EM maggiore).Prurito/bruciore lieve-moderato. Febbre, malessere (EM maggiore).HSV (recidivante) >90%. Farmaci (sulfonamidi, penicilline, FANS, anticonvulsivanti). Mycoplasma. Vaccini.Clinica (lesioni a bersaglio patognomoniche). Biopsia se atipico. PCR HSV.
Malattie Autoimmuni (Lupus, Vasculite, Dermatomiosite)Lupus (LES/SCLE): Eritema fotosensibile, malare, discoide (placche atrofiche, squamose, cicatriziali). Vasculite leucocitoclastica: Porpora palpabile (petecchie confluenti >2mm, non scompaiono alla vitropressione), simmetrica, arti inf. Dermatomiosite: Eritema eliotoideo (palpebre), Gottron (nocche), cuticole, foto-distribuzione (gambe).Gambe (vasculite, dermatomiosite), foto-esposte (lupus).Sistemici: artralgie, mialgie, febbre, stanchezza, debolezza prossimale (DM), renale (lupus/vasculite).Autoimmunità (ANA, anti-dsDNA, Sm, Ro/La, Jo-1, Mi-2, ANCA). Biopsia: vasculite (neutrofili, fibrinoide), lupus (depositi IgG/C3 BMZ, vacuolizzazione), DM (perivascolare, membrane attack complex).
Dermatite da stasi (Insufficienza venosa cronica)Eritema, edema, iperpigmentazione emosiderinica (marrone), lipodermatosclerosi (indurimento "bottiglia rovesciata"), eczema (squame, vescicole, croste), ulcera venosa (malleolo mediale).Bilaterale asimmetrica. Malleolo mediale > laterale. Arto inferiore.Prurito, pesantezza, dolore, bruciore. Peggiora stazione eretta, caldo.Varici, pregressa TVP, obesità, gravidanze, età, stasi prolungata.Clinica. Eco-doppler venoso (reflusso, ostruzione). ABI (escl. arteriopatia).
Eritema nodosoNoduli sottocutanei, dolenti, rossi/violacei, 1-5 cm. Simmetrici, tibie anteriori.Tibie (classico), braccia, collo.Dolore spontaneo/alla pressione. Febbre, artralgie.Infezioni (Streptococco, TB, Yersinia, Mycoplasma), Farmaci (OCP, sulfonamidi), Sarcoidosi, IBD, Gravidanza, Neoplasie.Clinica. Biopsia (setto lobulare, nessun vasculite). Ricerca causa (ASO, RX torace, ACE, Calprotectina, colonscopia).
Porpora pigmentata (Schamberg, Majocchi, Gougerot-Blum)Petecchie confluenti → macchie bruno-rossastre/violacee ("pepe di Cayenna"), croniche, asintomatiche.Gambe (caviglie, stinchi), bilaterali.Asintomatiche / lieve prurito.Idiopatica (fragilità capillare). Gravità, stasi, farmaci, sforzo.Clinica. Biopsia (capillari dilatati, emosiderina, nessun vasculite). Escl. piastrinopenia/coagulopatia.

Algoritmo decisionale rapido

  1. Dolente + Caldo + Febbre + Unilaterale → CELLULITE/ERISIPELA → Antibiotici EV/orali URGENTI.
  2. Porpora palpabile (non sbianca alla vitropressione) + Sistemico → VASCULITE → Ricovero, biopsia, immunosoppressione.
  3. Lesioni a "Bersaglio" (Target) + Storia HSV/Farmaco → ERITEMA MULTIFORME → Trattamento causa (Antivirali HSV / Sospensione farmaco). Corticosteroidi se severo/mucose.
  4. Prurito intenso + Pomfi transitori / Eritema fisso da contatto → ALLERGIA/CONTATTO → Antistaminici, Corticosteroidi topici, EVITAMENTO.
  5. Iperpigmentazione marrone + Edema + Varici + Ulcera malleolo mediale → DERMATITE DA STASI → COMPRESSIONE ELASTICA (Classe 2-3) = CURA CAUSALE.
  6. Noduli dolenti tibie + Febbre/Artralgie → ERITEMA NODOSO → Ricerca causa (Streptococco, Sarcoidosi, IBD, Farmaci).
  7. Macchie bruno-violacee croniche, asintomatiche, "pepe di Cayenna" → PORPORA PIGMENTATA → Benigna, rassicurazione, compressione lieve, vitamina C/flavonoidi.
  8. Foto-distribuzione + Eritema malare/discoide + Sistemico → LUPUS → Reumatologo, ANA, anti-dsDNA, complemento, biopsia.

Quando il dermatologo è essenziale

  • Diagnosi incerta tra entità sopra.
  • Lesioni atipiche, non rispondenti a terapia empirica 2 settimane.
  • Sospetto vasculite, lupus, dermatomiosite, neoplasia.
  • Necessità biopsia / immunofluorescenza / patch test / fototerapia / sistemici.

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