Brufoli pruriginosi: cause (orticaria, acne infetta, dermatite) e iter diagnostico

La comparsa di brufoli pruriginosi (papule, pustole) è un motivo frequente di consultazione dermatologica. Il prurito cambia il quadro: suggerisce componente infiammatoria, allergica, infettiva o neuropatica sovrapposta all'acne o ad altra dermatosi. Un approccio sistematico evita trattamenti inefficaci.

Principali entità cliniche con brufoli pruriginosi

Diagnosi	Lesioni	Prurito	Distribuzione	Trigger / Indizi	Esame chiave
Orticaria (Acuta/Cronica)	Pomfi (wheals) eritematosi/biancastri, transitori (<24h), migrano. No pustole vere.	INTENSO, bruciante. Notturno.	Generalizzata / Localizzata (da contatto).	Alimenti, farmaci, infezioni, fisici (freddo, caldo, pressione), idiopatica. Autoimmunitaria (cronica).	Clinica. Test attivazione basofili / Autoanticorpi (cronica).
Acne infiammata / infetta	Papule, pustole, noduli SU BASE COMEDONICA (punti neri/bianchi).	Lieve/Moderato (se infetta/sovrainfetta). Dolore > prurito nei noduli.	Viso, tronco (schiena/petto). Zone sebacee.	Pubertà, ormoni (PCOS), stress, occlusivi, cosmetici, farmaci.	Clinica: COMEDONI = patognomonico acne.
Follicolite (Batterica / Malassezia)	Pustole follicolari centrate, base eritematosa. NO comedoni. Possono confluire.	Moderato/Intenso (Malassezia). Bruciore.	Zone pilifere: cuoio capelluto, barba, nuca, glutei, cosce, tronco.	Rasatura, attrito, occlusione, sudore, immunosoppressione. S. aureus / Malassezia.	KOH (Malassezia: lievito "spaghetti and meatballs"). Coltura batterica.
Dermatite da contatto (Allergica/Irritativa)	Papule, vescicole, croste, squame su base eritematosa edematosa. PRURITO INTENSO.	INTENSO.	Sede contatto: collo (gioielli), polso (orologio), viso (cosmetici), mani, piedi (calzature).	Allergene (nichel, profumi, conservanti, gomma, piante) / Irritante (detergenti, solventi, acqua).	Patch test (Allergica). Storia esposizione (Irritativa).
Pseudo-follicolite da barba (PFB)	Papule/pustole da peli incarniti (ricci che rientrano). Iperpigmentazione post-infiammatoria. Keloidi.	Moderato/Intenso.	Zona barba/sottomento/collo (maschi neri/latini).	Rasatura ravvicinata contro verso.	Clinica. Dermatoscopia: pelo intrappolato.
Scabbia	Papule, vescicole, tunnel (serpentini). Croste da grattamento.	INTENSO NOTTURNO.	Spazi interdigitali, polsi, gomiti, ascelle, areola, genito-crurale. Rispetta viso/adulti (solo bambini).	Contatto stretto prolungato. Familiari colpiti.	Dermatoscopia (delta wing/jet contrail). KOH su tunnel.
Prurigo nodulare	Noduli ipercheratosici, crostosi, pruriginosissimi. Da grattamento cronico.	INTENSO, INVALIDANTE.	Estensori braccia/gambe, tronco. Simmetrici.	Atopia, neuropatia, sistemiche (renale, epatico, HIV), psichiatrico.	Clinica. Biopsia: ipercheratosi, infiltrato perineurale.

Iter diagnostico dermatologico

1. Anamnesi: Esordio, evoluzione, prurito (caratteristiche, ritmo), trigger, farmaci, atopia, contatti, lavoro, hobby, animali, viaggi, familiari.
2. Esame obiettivo totale: Morfologia lesioni primitive (pomfo vs papula vs pustola vs vescicola vs nodo), distribuzione, segni secondari (escoriazioni, lichenificazione, iperpigmentazione), mucose, unghie, linfonodi.
3. Dermatoscopia: Vascolarizzazione, strutture follicolari, tunnel scabbia, comedoni, peli incarniti, squame.
4. Test mirati:
   • KOH / Coltura micolgica (sospetto fungina).
   • Coltura batterica + antibiogramma (pustole purulente).
   • Patch test (sospetto contatto).
   • Biopsia (incisionale/punch) se diagnosi incerta / sospetto prurigo/linfoma/vasculite/neoplasia.
   • Esami ematici: Emocromo, IgE, Eosinofili, Funzionalità renale/epatica, TSH, HIV, Autoanticorpi (se indicato).

Trattamento: Target sulla causa

• Orticaria: Antistaminici H1 (cetirizina 10-40mg/die) → Omalizumab (cronica refrattaria). Evitare trigger.
• Acne: Retinoidi topici (adapalene) + BPO/Clindamicina. No grattamento/spremitura (→ cicatrici, infezione). Antibiotici orali (doxiciclina) se infiammata. Isotretinoina (severa).
• Follicolite S. aureus: Clindamicina 1% / Eritromicina 2% topico 2v/die × 2-4 sett. Mupirocina nasale decolonizzazione. Clorexidina doccia. Laser depilazione (ricorrente).
• Follicolite Malassezia: Ketoconazolo 2% shampoo/crema 2v/settimana. Itraconazolo 200mg/die × 2-4 sett.
• Dermatite da contatto: EVITAMENTO allergene (guanti, materiali alternativi). Corticosteroidi topici potenza per sede (viso/pieghe: idrocortisone 1% / tacrolimus 0.1%; corpo: mometasone 0.1% / betametasone 0.05%) 2v/die × 2-3 sett → scalare.
• PFB: Smettere rasatura / Trimmer 1mm. Acido glicolico/salicilico topico. Retinoidi. Laser depilazione. Triamcinolone intralesionale keloidi.
• Scabbia: Permetrina 5% crema corpo intero (viso/bambini) 8-14h × 2 applicazioni 1 sett distanza. Ivermectina orale 200mcg/kg × 2 dosi 1 sett. Trattamento CONTATTI SIMULTANEO. Ambiente.
• Prurigo nodulare: Corticosteroidi intralesionali (triamcinolone 5-10mg/ml). Fototerapia UVB. Gabapentin/Pregabalin. Dupilumab / Nemolizumab (emergenti). Antidepressivi (doxepina, mirtazapina) per prurito/sonno.

Consiglio pratico: Il test del "Comedone"

Se vedi punti neri/bianchi (comedoni) → È ACNE. Tratta come acne. Se NO comedoni, ma pustole follicolari pruriginose → Pensa FOLLICOLITE (batterica/fungina) o DERMATITE DA CONTATTO. Se pomfi transitori → ORTICARIA. Se tunnel + prurito notturno familiare → SCABBIA.