Ascite: Eziologia, Diagnosi e Quadro di Gestione

L'ascite è accumulo patologico di fluido nella cavità peritoneale (>25 mL rilevabili all'ecografia). Segnala malattia sottostante significativa e richiede valutazione sistematica.

Principali Eziologie per Meccanismo

Meccanismo	Condizioni	Patofisiologia
Ipertensione portale (80%)	Cirrosi (alcol, NAFLD, epatite virale), trombosi vena epatica (Budd-Chiari), trombosi vena portale, schistosomiasi	↑ Pressione sinusoidale → vasodilatazione splancnica → ipovolemia efficace → ritenzione Na⁺ + trabocco linfatico
Ipoalbuminemia	Sindrome nefrosica, enteropatia perdente proteine, malnutrizione severa	↓ Pressione oncotica plasmatica → extravasazione fluido
Infiammazione peritoneale	Peritonite (TB, batterica), carcinomatosi peritoneale, pancreatite	↑ Permeabilità capillare + essudato ricco proteine
Ostruzione linfatica	Malignità (ovarica, gastrica, pancreatica, linfoma), post-chirurgico/radioterapia	Drenaggio linfatico compromesso
Cardiaca	Scompenso dx, pericardite costrittiva, severa insufficienza tricuspidale	↑ CVP → ↑ pressione sinusoidale epatica → trasudato
Altro	Sindrome di Meigs (fibroma ovarico + ascite + versamento pleurico), mixedema, iperstimolazione ovarica	Meccanismi specifici

Paracentesi Diagnostica – Obbligatoria per Ascite di Nuova Insorgenza

Test	Interpretazione
SAAG (Gradiente Albumina Siero-Ascite)	>1,1 g/dL = ipertensione portale; <1,1 = non portale (carcinomatosi, TB, pancreatite)
Formula leucocitaria e differenziale	>250 PMN = PBP (peritonite batterica spontanea); linfocitaria → TB, malignità
Proteine totali	>2,5 g/dL = essudato; <2,5 = trasudato (ma SAAG più accurato)
Coltura (inoculare flaconi emocoltura a letto paziente)	PBP: solitamente monomicrobica (E. coli, Klebsiella, Streptococcus)
Citologia	Malignità (sensibilità ~60%; ripetere ×2–3 migliora)
Glucosio, LDH, amilasi, PCR/ADA TB	Secondo indicazione

Gestione

Ascite Cirrotica (Più Comune)

• Prima linea: Restrizione sodio <2 g/die + diuretici: spironolattone (antagonista aldosterone) 100–400 mg + furosemide 40–160 mg (rapporto 100:40).
• Paracentesi grande volume (LVP): >5 L → infusione albumina (6–8 g/L rimosso) previene disfunzione circolatoria.
• Ascite refrattaria: LVP seriale q2–4 settimane, TIPS (shunt portosistemico intraepatico transgiugulare), alfapump, valutazione trapianto.
• Profilassi PBP: Norfloxacina/trimetoprim-sulfametossazolo se PBP pregressa o proteine ascitiche <1,5 + Child-Pugh ≥9/creatinina >1,5.

Ascite Maligna

• Paracentesi per palliazione; catetere intraperitoneale (PleurX) per drenaggio ricorrente.
• Chemioterapia sistemica; chemioterapia intraperitoneale (evidenza limitata).

Peritonite Tubercolare

• Terapia anti-TB (4 farmaci × 6–9 mesi); steroidi se aderenze/ostruzione.

Monitoraggio

• Peso, circonferenza addominale, elettroliti, funzionalità renale, Na⁺ urinario (target >78 mmol/die = aderenza).