Irsutismo: Cause (PCOS, Androgeni), Sintomi Associati e Opzioni Terapeutiche

Definizione

Irsutismo = crescita eccessiva peli terminali in pattern maschile (labbro sup, mento, mento, torace, addome, dorso, cosce interne) in donna. Punteggio Ferriman-Gallwey (mFG) ≥8 (caucasiche) / ≥6 (asiatiche) = significativo. Diverso da ipertricosi (peli velluti, distribuzione non androgen-dipendente).

Eziologia

• PCOS (70-80% casi): iperandrogenismo ovarico (LH ↑, insulino-resistenza → teca cells stimolate). Criteri Rotterdam: 2/3 (oligo/anovulazione, iperandrogenismo clinico/biochimico, ovaio policistico US).
• Idiopatico (5-15%): mFG elevato, androgeni normali, ovulazione regolare. Sensibilità follicolo ↑.
• Farmaci: minoxidil, ciclosporina, fenitoina, androgeni, steroidi anabolizzanti, danazolo, alcuni antiretrovirali.
• Iperplasia surrenale congenita non classica (NCAH): deficit 21-idrossilasi (comune ashkenaziti). 17-OHP basale >200 ng/dL o post-ACTH >1000 ng/dL.
• Sindrome Cushing: cortisolo ↑ → androgeni surrenali ↑. Segni: obesità centripeta, strie, ipertensione, glicemia.
• Tumori secernenti androgeni: ovarico (Sertoli-Leydig, granulosa), surrenale (carcinoma). Insorgenza rapida, virilizzazione, androgeni molto alti (T >200 ng/dL, DHEA-S >700 mcg/dL).
• Ipotiroidismo severo (raro, via SHBG ↓).

Sintomi associati (iperandrogenismo)

• Acne (viso, dorso, torace)
• Alopecia androgenetica (diradamento vertice, tempie - pattern Ludwig)
• Acantosi nigricans (pieghi ascelle, collo, inguine - marker insulino-resistenza)
• Irregolarità mestruali / anovulazione
• Infertilità
• Obesità addominale (PCOS)
• Virilizzazione (voce profonda, ipertrofia clitoride, ↑ massa muscolare) → suggerisce tumore.

Valutazione diagnostica

1. Anamnesi: insorgenza, progressione, ciclo, farmaci, familiarità.
2. Esame: mFG score, acne, alopecia, acantosi, segni virilizzazione, tireoide, addome.
3. Esami 1° livello (follicolare precoce): Testosterone totale, SHBG, FAI (Free Androgen Index = Ttot/SHBG x100), DHEA-S, 17-OHP (mattina, follicolare), Androstenedione, Prolattina, TSH, Glicemia/Insulina/HOMA, Lipidico.
4. Se T >150-200 ng/dL o DHEA-S >700 → imaging (TC surreni, RM pelvi/ovaie) per escludere tumore.
5. Ecografia pelvica: morfologia ovaio (PCOM), endometrio.

Trattamento

Medico (sistemico)

• COC (estrogeno + progestinico antiandrogenico: drospirenone, ciproterone, clormadinone, dienogest): 1° linea. Sopprime LH → ↓ androgeni ovarici, ↑ SHBG → ↓ T libero. Effetto 6-12 mesi.
• Anti-androgeni (se COC insufficienti/controindicati):
  • Spironolattone 50-200 mg/die (antagonista recettore androgeno + inibisce sintesi). Monitor K+. Teratogeno → contraccezione obbligatoria.
  • Ciproterone acetato 50-100 mg/die (giorni 1-10 o continuo) + estrogeno. Rischio meningioma (dose cumulativa), epatotossicità.
  • Flutamide 250 mg/die (epatotossicità severa → monitoraggio ALT mensile x3m, poi 3m). Raramente usato 1° linea.
  • Finasteride 5 mg/die (inibisce 5-alfa reduttasi tipo 2). Meno efficace spironolattone.
• Agonisti GnRH (+ add-back): soppressione ovarica totale. Casi severi refrattari.
• Metformina (se insulino-resistenza/PCOS): migliora iperandrogenismo indirettamente.

Topico

• Eflornitina 13.9% crema 2v/die viso/mento: inibisce ornitina decarbossilasi → rallenta crescita. Effetto 4-8 sett. Reversibile sospensione.

Fisico/Estetico (concomitante o monotherapy se lieve/idiopatico)

• Laser (diodo, alessandrite, Nd:YAG) / Luce pulsata (IPL): riduzione permanente 70-90% dopo 6-8 sedute. Migliore: pelo scuro, pelle chiara. Mantenimento annuale.
• Elettrolisi: unica FDA "permanente". Lenta, dolorosa, costosa. Per aree piccole/peli chiari.
• Rasatura, ceretta, pinzetta, creme depilatorie, decolorazione: temporanee, sicure, economiche.

Approccio integrato

Diagnosi eziologica → trattamento causa base (es. COC per PCOS) + metodo fisico per rimozione peli esistenti + stile vita (perdita peso 5-10% se PCOS obesa → ↓ insulina → ↓ androgeni → miglioramento clinico). Counseling psicologico se distress. Follow-up 6-12 mesi.