Amenorrea post-partum e infertilità: cause e percorso diagnostico

Una storia di 7 mesi di amenorrea con 1,5 anni di tentativi di concepimento infruttuosi richiede una valutazione sistematica. Diversi fattori sovrapposti possono contribuire.

Potenziali cause di amenorrea

1. Amenorrea lattazionale

• La prolattina sopprime il GnRH → anovulazione.
• Durata: settimane a >12 mesi; varia con frequenza/intensità dell'allattamento.
• Allattamento esclusivo → soppressione più lunga.
• Ripresa delle mestruazioni ≠ ripresa della fertilità (l'ovulazione precede la prima mestruazione).

2. Amenorrea ipotalamica (Amenorrea Ipotalamica Funzionale — FHA)

• Stress (fisico/psicologico), bassa disponibilità energetica, esercizio eccessivo, BMI basso.
• Soppressione del generatore di impulsi GnRH → FSH/LH bassi/nella norma, estradiolo basso.
• Comune nel post-partum per privazione sonno, stress da cura, calo ponderale.

3. Sindrome dell'ovaio policistico (PCOS)

• Criteri di Rotterdam: 2 su 3 — oligo/anovulazione, iperandrogenismo, morfologia PCO.
• Resistenza insulinica → iperinsulinemia → eccesso androgenico ovarico.
• Può essere smascherata nel post-partum (aumento peso, cambiamento metabolico).

4. Disfunzione tiroidea

• Ipotiroidismo (↑ TSH) → iperprolattinemia, anovulazione.
• Ipertiroidismo → oligomenorrea/amenorrea.
• Tiroidite post-partum: tireotossicosi transitoria → ipotiroidismo → recupero (5–10% delle donne).

5. Gravidanza

• Possibile anche senza mestruazioni (l'ovulazione precede la prima mestruazione post-partum).
• Controllo β-hCG — primo passo in ogni valutazione di amenorrea.

6. Altre cause endocrine

• Iperprolattinemia (prolattinoma, farmaci — antipsicotici, metoclopramide).
• Insufficienza ovarica prematura (POI) — FSH >25 UI/L in due occasioni.
• Cushing, acromegalia (rare).

7. Cause strutturali

• Sindrome di Asherman (aderenze intrauterine post-raschiamento).
• Stenosi cervicale.

Workup infertilità (1,5 anni = indicato)

1. Entrambi i partner: anamnesi, esame, esami.
2. Donna: FSH, LH, estradiolo, AMH, TSH, prolattina (giorno 2–3); isterosalpingografia (tube); sonisterosalpingografia (cavità).
3. Uomo: Spermiogramma (x2).
4. Conferma ovulazione: Progesterone mid-luteale, temperatura basale, stick ovulazione, ecografie seriali.

Prossimi passi raccomandati

1. Test gravidanza (escludere prima).
2. Pannello ormonale completo (tiroide, prolattina, androgeni).
3. Ecografia pelvica (morfologia ovarica, cavità uterina).
4. Invio a REI (endocrinologia riproduttiva) — 1,5 anni soddisfa definizione infertilità.
5. Affrontare fattori modificabili: sonno, stress, nutrizione, BMI, vitamina prenatale.

Amenorrea post-partum e infertilità spesso coesistono ma richiedono valutazioni distinte. Un endocrinologo riproduttivo può integrare entrambe in un piano terapeutico unificato.