Ittero Neonatale e Fototerapia: Guida Completa per Genitori

Cos'è l'Ittero Neonatale (Iperbilirubinemia Neonatale)

L'ittero è la colorazione giallastra di cute e sclere causata da iperbilirubinemia (bilirubina totale sierica - TSB >1,5-2 mg/dL). La bilirubina deriva da catabolismo dell'eme (globuli rossi senescenti, turnover ematico fetale → adulto). Nel neonato: produzione ↑ (emoglobina fetale alta, vita media GR breve, emolisi fisiologica), conjugazione epatica ↓ (UGT1A1 immatura), circolo enteroepatico ↑ (β-glucuronidasi intestinale deconiuga bilirubina → riassorbimento). Fisiologico nel 60% nati termine, 80% pretermine. Picco giorno 3-5 (termine), giorno 5-7 (pretermine). Risolve 1-2 settimane (termine), 2-3 settimane (pretermine).

Bilirubina: Fisiologia e Tossicità

• Bilirubina non coniugata (indiretta): lipofila, attraversa barriera emato-encefalica (BEE) → neurotossica (kernicterus / encefalopatia bilirubinica acuta/cronica: ipotonia, opistotono, grido acuto, convulsioni, sordità, paralisi cerebrale coreoatetosica, deficit sguardo verticale, smalto dentale).
• Bilirubina coniugata (diretta): idrofila, non neurotossica, ma indica patologia epatobiliare (atresia vie biliari, epatite neonatale, sindrome Alagille, infezioni TORCH, metaboliche) – SEMPRE PATOLOGICA, richiede indagine urgente.
• Fattori rischio neurotossicità: prematurità, ipossia, acidosi, ipoalbuminemia, sepsi, farmaci spiazzanti (sulfonamidi, ceftriaxone), emolisi (G6PD, ABO/Rh, sferocitosi).

Valutazione e Screening (Standard di Cura)

• Visiva (Kramer's rule): progressione cefalo-caudale (faccia=5, torace=10, addome=15, gambe=20 mg/dL). Soggettiva, inaffidabile da sola.
• Transcutanea (TcB - bilimetro): non invasiva, istantanea, buona correlazione TSB <15 mg/dL. Screening rapido. Se TcB >95° percentile curva Bhutani ORA età ore vita O TcB >15 mg/dL → conferma TSB.
• Sierica (TSB - Gold Standard): prelievo tallone/venoso. Obbligatoria se TcB alta, ittero visibile <24h, fattori rischio, dimissione precoce.
• Curva Nomogramma Bhutani (ora-specifica): classifica rischio (Alto, Medio-alto, Basso) per età in ore → guida intervento (fototerapia, scambio, follow-up).
• Bilirubina coniugata (diretta): SEMPRE dosata se ittero >2-3 settimane o TSB alta. >1 mg/dL o >20% TSB → indagine epatobiliare urgente.

Fototerapia (Light Therapy) – Trattamento Standard

Meccanismo

Luce blu (460-490 nm, picco 450-460 nm) → isomerizzazione configurazionale (4Z,15Z-bilirubina → 4Z,15E-bilirubina, lumirubina) → forme idrosolubili, escretabili in bile/urine senza coniugazione epatica.

Dispositivi e Modalità

Tipo	Descrizione	Indicazioni
Bililights (lampade alogene/LED sovrastanti)	Pannello luci sopra incubatrice/culla. LED = standard attuale (spettro stretto 460-490 nm, basso calore, lunga durata, basso consumo). Irradianza >30 μW/cm²/nm (intensiva >50).	Ospedale. TSB alta, fattori rischio, prematuri.
Biliblanket / Fibra ottica (BiliPad, BiliBlanket, Wallaby)	Cuscinetto/cover con fibre ottiche collegate a sorgente luce (LED/alogeno). Luce a contatto diretto cute. Portatile.	Domicilio (home phototherapy), ospedale adiuvante, TSB moderate, nessun fattore rischio alto. Permette allattamento, contatto, bonding.
Unità combinate (es. BiliBed, Giraffe OmniBed)	Incubatrice con luci integrate sopra + fibra ottica sotto.	Terapia intensiva massimale.

Protocollo Fototerapia Ospedaliera (Intensiva)

1. Esposizione massimale: bambino nudo (solo pannolino), occhi protetti (mascherina opaca aderente), posizione supina.
2. Rotazione: ogni 2-3 ore (supino → fianco dx → prono* → fianco sx → supino) *prono solo se monitoraggio continuo cardiorespiratorio e supervisione infermieristica (rischio SIDS).
3. Irradianza: misurata con radiometro spettrale a livello cute. Target >30 μW/cm²/nm (standard), >50 (intensiva). Più luci + vicinanza + superficie esposta = dose ↑.
4. Alimentazione: NON interrompere. Allattamento materno ogni 2-3h (stimola peristalsi → escrezione bilirubina). Se formula, volumi adeguati. Supplementazione formula/acqua glucosata SOLO se indicato medico (disidratazione, perdita peso >10-12%) – non routine.
5. Monitoraggio: TSB ogni 4-6h (inizio), poi 6-12h (stabile), poi 12-24h (discesa). TcB trend. Temperatura ascellare/rettale ogni 3-4h (ipertermia da luci). Idratazione (pannolini, fontanella, cute). Peso quotidiano.
6. Protezione occhi: mascherina opaca ben aderente (copre occhi, non naso/bocca). Controllo frequente posizione.
7. Genitori: coinvolgimento attivo (tocco, voce, allattamento durante pause luci, kangaroo care se biliblanket). Informazione continua.

Fototerapia Domiciliare (Home Phototherapy)

• Indicazioni: TSB in zona "medio-alta" Bhutani, bambino >37-38 sett, >2.5 kg, ben idratato, alimentazione adeguata, nessun fattore rischio neurotossicità, genitori affidabili/formati, follow-up garantito (visita domiciliare infermiere / accesso lab / telemedicina), distanza ospedale <30-60 min.
• Dispositivo: Biliblanket/BiliPad (fibra ottica) prescritto da ospedale/ASL/noleggio certificato.
• Istruzioni genitori: come sopra (nudo, pannolino, occhi coperti, rotazione, alimentazione frequente, monitoraggio TcB/TSB per visita infermiere/lab, temperatura, pannolini).
• Durata: 24h/24h per 2-4 giorni tipicamente. Interruzione solo per poppata/cambio (breve).
• Criteri sospensione: TSB < soglia fototerapia per età (Bhutani) - 1-2 mg/dL margine sicurezza, AND trend discendente confermato 2 misure, AND età >72-96h (picco fisiologico superato).

Effetti Collaterali Fototerapia

• Comuni/transitori: feci verdi/liquide (bilirubina escreta), eritema cutaneo transitorio, disidratazione (perdite insensibili ↑), ipocalcemia (raro), ipoglicemia (se digiuno), ipertermia.
• Rari: sindrome "bronze baby" (ittero con colorito bronzo/grigio – associata a colestasi/conjugata alta – SOSPENDERE FOTOTERAPIA, INDAGARE EPATOPATIA), danno retinico (se mascherina inadeguata), alterazione ritmi circadiani.

Trasfusione Exsanguino-Trasfusione (Exchange Transfusion)

• Indicazione: TSB ≥ soglia scambio (Bhutani / AAP / NICE) O fallimento fototerapia intensiva (TSB non scende/risale) O segni encefalopatia bilirubinica acuta (letargia, ipotonia, scarso riflesso suzione, grido acuto, opistotono, convulsioni, febbre).
• Procedura: rimozione sangue bilirubina-alto + infusione sangue donatore compatibile (gruppo O Rh neg, irradiato, CMV neg, fresco <7 giorni) via catetere ombelicale venoso/arterioso o periferico. Volume 160 mL/kg (2 volumi ematici).
• Rischi: trombosi catetere, embolia, infezione, squilibri elettrolitici (Ca, K, glucosio), coagulopatia, necrosi intestinale, morte (1-2%). Solo in UTIN/NICU attrezzata.

Prevenzione e Follow-up

• Allattamento materno precoce e frequente (entro 1h, 8-12 volte/24h) → calostro → meconio → escrezione bilirubina. Evita disidratazione/iperbilirubinemia "da fame".
• Screening universale TcB/TSB prima dimissione (età nota in ore) + curva Bhutani.
• Follow-up 24-48h post-dimissione (visita pediatra / infermiere domiciliare / TcB/TSB) se fattori rischio (dimissione <48h, età gestazionale <38 sett, ittero precoce, fratello con fototerapia, allattamento materno esclusivo con difficoltà, G6PD noto, etnia a rischio).
• Vitamina K1 (fitonadione) 1 mg IM alla nascita – previene malattia emorragica, non causa ittero (vecchio mito menadione/vit K3 sintetica).

Messaggi Chiave per Genitori

• Ittero lieve = normale, passa da solo. Controllate colore alla luce naturale (finestra).
• Se bambino <3 giorni e giallo → chiamate pediatra/ostetrica OGGI.
• Se bambino letargico, non si sveglia per poppare, ipotono, grido strano, febbre → PRONTO SOCCORSO SUBITO (kernicterus).
• Fototerapia = sicura, efficace, non fa male. Bambino nudo sotto luci = guarigione più veloce.
• Continuate allattamento materno! È la cura migliore (idratazione, peristalsi, anticorpi).
• Feci verdi durante fototerapia = NORMALE (bilirubina che esce).