Anisocoria: Pupille disuguali — Quando preoccuparsi

Fisiologica vs Patologica: La distinzione critica

Anisocoria fisiologica (≤1 mm, 20% popolazione) è benigna. Anisocoria patologica segnala disfunzione neurologica, oculare, o farmacologica che richiede indagine.

Domanda diagnostica chiave: Quale pupilla è anomala?

1. Misura in luce intensa → poi luce fioca (attendi 30 sec).
2. Se differenza **aumenta al buio** → pupilla piccola anomala (deficit simpatico = Horner).
3. Se differenza **aumenta in luce** → pupilla grande anomala (deficit parasimpatico = paralisi III nervo, Adie, farmacologica).

Cause maggiori per pupilla anomala

Pupilla anomala	Condizione	Caratteristiche chiave
Grande (midriatica)	Paresi III nervo	Ptosi, occhio "giù e fuori", spesso doloroso. Aneurisma (post-com) = emergenza.
	Pupilla tonica Adie	Donne giovani; paresi settoriale, costrizione lenta, movimenti vermiformi; riflessi rotulei assenti (Holmes-Adie).
	Farmacologica	Anticolinergici (cerotto scopolamina, Botox), alcaloidi piante (datura). Fissa, dilatata.
	Midriasi traumatica	Lacerazione sfintere; pupilla irregolare.
Piccola (miotica)	Sindrome Horner	Ptosi, anidrosi (viso/corpo), eterocromia (congenita). Localizzazione: 1°/2°/3° ordine neurone.
	Argyll Robertson	Piccola, irregolare, dissociazione luce-vicinanza. Neurosifilide, DM, SM.
	Irite / chiusura angolo	Dolore, arrossamento, IOP alta, sinechie.
	Oppioidi / clonidina / pilocarpina	Miosi bilaterale (solitamente).

Bandiere rosse urgenti

• Esordio improvviso + cefalea / diplopia / ptosi → **Escludi aneurisma (CTA/MRA stat).**
• Storia trauma → rottura globo, III nervo.
• Dolore collo + Horner → dissezione carotide (CTA collo).
• Stato mentale alterato + pupilla fissa dilatata → erniazione.

Workup

• Esame pupille dettagliato (dimensione, forma, reattività, accomodazione).
• Test apraclonidina 0.5% (conferma Horner: inverte anisocoria).
• Idrossiamfetamina 1% (localizzazione pre/post-gangliare).
• Imaging: RM/MRA encefalo, CTA collo/torace per localizzazione.

Gestione

Tratta causa sottostante. Fisiologica: rassicurazione. Horner: diagnosi eziologia. Paresi III nervo: vascolare → osserva 3 mesi; compressiva → intervento urgente. Adie: occhiali lettura per sfocatura vicino. Farmacologica: rimuovi agente.