Enfisema: Patofisiologia, Fattori di Rischio, Sintomi e Gestione

L'enfisema è una broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) caratterizzata da ingrandimento permanente, anomalo degli spazi aerei distali ai bronchioli terminali con distruzione delle pareti alveolari — senza fibrosi significativa. Compromette lo scambio gassoso e causa dispnea progressiva.

Patofisiologia

• Squilibrio proteasi-antiproteasi: Elastasi neutrofila, metalloproteinasi matrice degradano elastina/collagene; deficit α1-antitripsina (genetico) è l'esempio classico.
• Stress ossidativo: Fumo sigaretta genera ROS → danno epiteliale, infiammazione, apoptosi.
• Perdita rinculo elastico: Distruzione pareti alveolari → ridotta trazione radiale su piccole vie aeree → collasso dinamico vie aeree in espirazione (intrappolamento aria).
• Mismatch ventilazione-perfusione: Capillari distrutti → spazio morto; vasocostrizione ipossica → ipertensione polmonare → cor polmonale.

Fattori di Rischio

• Fumo sigaretta: 80–90% casi; dose-risposta (pack-years).
• Fumo passivo, esposizione combustibili biomassa, polveri/fumi occupazionali (cadmio, silice, carbone).
• Inquinamento atmosferico (PM2,5, ozono).
• Età: Funzione polmonare declina naturalmente; fumo accelera.
• Genetica: Deficit α1-antitripsina (PiZZ) — esordio precoce, predominanza basale.
• Sesso maschile (storicamente tassi fumo più alti; gap in riduzione).
• Residenza urbana (inquinamento, esposizioni occupazionali).

Sintomi

• Dispnea da sforzo progressiva (segno distintivo).
• Tosse cronica (spesso espettorato minimo — fenotipo "pink puffer").
• Torace a botte, respiro a labbra socchiuse, uso muscoli accessori.
• Perdita peso, wasting muscolare (cachessia) in malattia avanzata.
• Segni cor polmonale: edema, GVD, epatomegalia.

Diagnosi

• Spirometria: FEV₁/FVC <0,70 (post-broncodilatatore); FEV₁ % predetto stadia gravità.
• TC torace: Aree ipoattenuanti centrilobulari (fumo) o panlobulari (α1-AT).
• DLCO ridotto (perdita superficie alveolo-capillare).
• EGA: Alcalosi respiratoria cronica → acidosi respiratoria compensata tardivamente.

Gestione (Linee Guida GOLD)

• Cessazione fumo: Singolo intervento più efficace per rallentare declino.
• Broncodilatatori: LAMA (tiotropio) ± LABA (salmeterolo, formoterolo, indacaterolo, olodaterolo).
• ICS: Aggiungere se eosinofili ≥300/µL o riacutizzazioni frequenti; triplice terapia (ICS/LAMA/LABA).
• Riabilitazione polmonare: Esercizio + educazione → migliora dispnea, capacità esercizio, QoL.
• Ossigenoterapia: LTOT se PaO₂ ≤55 mmHg o SpO₂ ≤88% (migliora sopravvivenza).
• Chirurgico: Chirurgia riduzione volume polmonare (LVRS) per enfisema prevalente lobi superiori, bassa capacità esercizio; bulectomia per bolle giganti; trapianto per stadio terminale.
• Augmentazione α1-AT: EV settimanale per deficit severo.

Prognosi

Indice BODE (BMI, Ostruzione, Dispnea, Esercizio) predice mortalità. Sopravvivenza mediana ~10 anni post-diagnosi; altamente variabile. Intervento precoce e cessazione fumo cambiano la traiettoria.