Salute e malattia

Posizione |  | Salute e Malattia >  | Patologie e trattamenti | Malattie

Malattia di Crohn: genetica, cause, sintomi e prognosi

Cos'è la malattia di Crohn

Malattia infiammatoria cronica intestinale (MICI) che può interessare qualsiasi tratto del tubo digerente (bocca → ano), caratterizzata da infiammazione transmurale (tutta la parete), a salti (lesioni skip), tendenza a stenosi, fistole, ascessi. Picco incidenza 15-30 anni (secondo picco 60-70). Prevalenza USA/Europa: 100-300/100.000. Eziologia: interazione genoma-ambiente-microbioma → risposta immunitaria aberrante vs microbiota commensale in ospite geneticamente suscettibile.

Genetica: architettura complessa

  • NOD2/CARD15 (cromosoma 16q12): primi geni identificati (2001). 3 varianti principali (R702W, G908R, 1007fs) → ↑ rischio 2-4× (eterozigoti), 20-40× (omozigoti/compound het). Coinvolti in riconoscimento peptidoglicano batterico, autofagia, regolazione immunità innata. Frequenza varianti: 10-15% caucasici, rari asiatici/africani.
  • GWAS: >200 loci di suscettibilità (spiegano ~13% ereditarietà). Geni chiave: ATG16L1 (autofagia), IRGM (autofagia), IL23R (via Th17), TNFSF15, LRRK2, PTGER4, STAT3, JAK2, SMAD3, MST1.
  • Ereditarietà: gemelli monozigoti concordanza ~50% (vs dizigoti ~4%). Rischio parenti 1° grado: 5-10% (vs 0,1-0,5% popolazione). 30× rischio se fratello affetto.
  • Overlap genetico: con colite ulcerosa (loci condivisi: IL23R, JAK2, STAT3), celiachia, psoriasi, artrite psoriasica, spondilite anchilosante, lupus, sclerosi multipla → immunità innata/adattativa condivisa.

Fattori ambientali (trigger / modificatori)

  • Fumo: UNICO fattore ambientale stabilito → ↑ rischio insorgenza (2×), ↑ severità, ↑ ricorrenza post-chirurgia, ↓ risposta farmaci. Cessazione = parte integrante trattamento.
  • Appendicectomia (infanzia) → ↓ rischio (paradossale).
  • Antibiotici infanzia, dieta occidentale (grassi saturi, zuccheri, povera fibra), urbanizzazione, igiene (ipotesi igiene), vitamina D bassa, stress, NSAID (possono scatenare flare).
  • Contraccettivi orali: lieve ↑ rischio.

Sintomi (variabili per sede, fenotipo, attività)

  • Diarrea cronica (spesso non ematica, può essere notturna) – fino a 10-20 volte/giorno.
  • Dolore addominale crampiforme (fossa iliaca destra se ileite).
  • Perdita peso involontaria, stanchezza, febbre bassa.
  • Sintomi perianali: fistole, ascessi, ragadi, tag cutanei (25-30%).
  • Ostruzione intestinale (stenosi fibrotiche): nausea, vomito, distensione, arresto feci/gas.
  • Manifestazioni extraintestinali (25-40%): articolari (artrite periferica, spondilite), cutanee (eritema nodoso, pioderma gangrenoso), oculari (uveite, episclerite), epatiche (PSC), ossee (osteoporosi), renali (calcoli ossalato), vasculite.

Fenotipi (Montreal classification)

  • Età diagnosi: A1 (<17), A2 (17-40), A3 (>40).
  • Localizzazione: L1 (ileale), L2 (colonica), L3 (ileocolonica), L4 (isolata alto GI – esofago, stomaco, duodeno). + p (perianale).
  • Comportamento: B1 (non stenotico, non penetrante - infiammatorio), B2 (stenotico), B3 (penetrante - fistole/ascessi). B2/B3 possono coesistere.

Diagnosi

  • Calprotectina fecale (screening, monitoraggio).
  • Colonscopia + ileoscopia + biopsie (gold standard: ulcerazioni aftose, "cobblestone", skip lesions, stenosi, granulomi non caseificanti 30-50%).
  • Entero-RM / Entero-TC (valutazione tenue, complicanze murali/extra-murali).
  • Video-capsula endoscopica (tenue prossimale se RM/TC negativi).
  • Esami laboratorio: emocromo, VES/PCR, albumina, ferro/ferritina, B12, folati, funzionalità epatica/renale, elettroliti.

Trattamento: treat-to-target (remissione clinica + endoscopica + biomarcatori)

  • Induzione remissione: Corticosteroidi (budesonide MMX 9 mg/die ileale/colon dx; prednisone 40-60 mg/die estesa/sistemica) – solo induzione. Enteral nutrition esclusiva (EEN) 6-8 settimane (prima linea pediatrica, efficace anche adulti).
  • Mantenimento: Tiopurine (azatioprina/6-MP 2-2,5 mg/kg), Metotrexato (15-25 mg/settimana SC/IM) – lento onset, steroid-sparing.
  • Biologici (step-up / top-down se fattori prognostici sfavorevoli: età giovane, perianale, stenosi, fumo, marcatori infiammatori alti):
    • Anti-TNF: Infliximab (5 mg/kg EV 0,2,6 → q8sett), Adalimumab (160/80/40 mg SC q2sett), Certolizumab pegol (400 mg SC 0,2,4 → q2sett/4sett).
    • Anti-integrina α4β7: Vedolizumab (300 mg EV 0,2,6 → q8sett) – gut-selective, sicurezza favorevole.
    • Anti-IL12/23p40: Ustekinumab (IV induzione peso-based → 90 mg SC q8sett).
    • Anti-IL23p19: Risankizumab (600 mg IV induzione → 360 mg SC q8sett), Mirikizumab.
    • JAK inibitori: Upadacitinib (45 mg 1×/die × 8 sett → 15/30 mg) – orale, rapido onset.
  • Chirurgia: resezione segmentaria (stricturoplastica se stenosi multipla breve), drenaggio ascessi (percutaneo/chirurgico), fistulectomia/fistulotomia/seton perianali. Ricorrenza endoscopica 70-90% a 1 anno senza terapia mantenimento. Proctocolectomia con ileostomia definitiva se refrattario severo colon-rettale.

Prognosi e qualità vita

  • Malattia cronica, recidivante-remittente. 50% richiede chirurgia a 20 anni (↓ con biologici precoci).
  • Obiettivo: "deep remission" (clinica + endoscopica + istologica + biomarcatori) → ↓ complicanze, chirurgia, disabilità.
  • Monitoraggio: calprotectina fecale q3-6 mesi, colonscopia 6-12 mesi post-induzione poi ogni 1-3 anni, RM enterografia per tenue.
  • Team multidisciplinare: gastroenterologo, chirurgo colorettale, infermiere IBD, dietista, psicologo, farmacista, reumatologo, dermatologo, oculista.

Precedente: Prossimo: