Proteinuria: significato, valutazione e implicazioni cliniche
La proteinuria (escrezione proteine urinarie >150 mg/giorno) è un marcatore di danno renale e fattore di rischio indipendente per progressione malattia renale cronica (CKD) e malattia cardiovascolare. Non è una diagnosi ma un segno che richiede valutazione sistematica.
Patofisiologia: Meccanismi della proteinuria
- Glomerulare: danno podociti, rottura membrana basale glomerulare (GBM), perdita selettività carica/dimensione (es. nefropatia diabetica, FSGS, nefropatia membranosa, minimal change disease).
- Tubulare: riassorbimento compromesso proteine filtrate basso peso molecolare (es. nefrite interstiziale, sindrome Fanconi, tossicità farmaci).
- Overflow: eccesso proteine sieriche basso peso molecolare sovraccarica riassorbimento tubulare (es. mieloma multiplo — proteine Bence Jones/catene leggere).
- Post-renale: IVU, infiammazione, contaminazione (mestruale, fluido seminale).
Valutazione
- Reagent strip urinario: semi-quantitativo (traccia a 4+); rileva principalmente albumina; falsi positivi con urina alcalina/concentrata; falsi negativi con urina diluita, proteine non-albumina.
- Rapporto proteine/creatinina urinarie (UPCR): urine spot; correla con escrezione 24h. >0,2 g/g anomalo; >3,5 g/g = range nefrosico.
- Rapporto albumina/creatinina (UACR): preferito per screening CKD diabetico; ≥30 mg/g = microalbuminuria; ≥300 mg/g = macroalbuminuria.
- Raccolta urine 24h: gold standard per quantificazione; scomodo ma utile per sindrome nefrosica.
- Urinalisi + microscopia: emazie, emazie dismorfiche, cilindri cellulari → origine glomerulare.
Passi clinici d'azione
- Confermare proteinuria persistente (ripetere a 3 mesi).
- Valutare GFR (equazione CKD-EPI), pressione arteriosa, workup causa-specifica (sierologie: ANA, ANCA, complementi, SPEP/UPEP, epatite B/C, HIV; ecografia renale).
- Riferire a nefrologia se: UPCR >1 g/g, GFR <60 mL/min, ematuria, ipertensione non controllata, malattia sistemica.
- ACE-inibitore o sartano prima linea per CKD proteinurica (riducono proteinuria, rallentano progressione).
- Inibitori SGLT2 ora standard per CKD proteinurica diabetica e non-diabetica (protezione cardio-renale).
Messaggio chiave
La proteinuria è una finestra sulla salute renale. Quantificatela, caratterizzatela, trovate la causa, e trattate aggressivamente — specialmente con blocco RAS e inibizione SGLT2 — per preservare funzione renale e ridurre rischio cardiovascolare.