Rigetto cronico trapianto cuore: fisiopatologia, diagnosi e gestione
Il rigetto cronico d'innesto (Vasculopatia dell'Allotrapianto Cardiaco, CAV) è la principale causa di perdita tardiva d'innesto dopo trapianto cuore.
Fisiopatologia
Multifattoriale: allimmunitario (lesione anticorpo-mediata cronica, anticorpi donatore-specifici), non-immunitario (ischemia-riperfusione, CMV, dislipidemia, ipertensione, sindrome metabolica). Risulta in iperplasia intimale diffusa, concentrica arterie coronarie — distinta da aterosclerosi nativa focale.
Presentazione clinica
- Spesso silente fino a stadio avanzato: dispnea sforzo, affaticamento, angina-equivalenti
- Segni scompenso: edema, JVP elevato, S3
- Aritmie (cuore denervato: ischemia silente)
- Disfunzione renale (tossicità CNI compounding)
Diagnosi
- Angiografia coronarica / IVUS: Gold standard; rileva ispessimento intimale prima restringimento lume.
- Eco stress dobutamina / PET: Valutazione ischemia funzionale.
- Biopsia endomiocardica: Per rigetto acuto concomitante; non diagnostica per CAV.
- Anticorpi donatore-specifici (DSA): Sorveglianza per rischio anticorpo-mediato.
Gestione
- Ottimizzazione immunosoppressione: Inibitori mTOR (sirolimus, everolimus) rallentano progressione CAV; minimizzazione CNI.
- Controllo aggressivo fattori rischio: Statine (tutti pazienti), controllo PA, gestione glicemica, perdita peso, cessazione fumo.
- Intervento percutaneo: Ruolo limitato (malattia diffusa); stenting per lesioni focali.
- Re-trapianto: Unica opzione per CAV stadio finale con IC refrattaria; limitato da scarsità donatori.
Sorveglianza vita intera (angiografia/IVUS annuale) e cura multidisciplinare sono standard.