TC Cardiaca (Cardio-TC): Tipi, Preparazione, Indicazioni e Cosa Aspettarsi

Principali Tipi di Esame Cardio-TC

1. Calcio Coronarico (Coronary Artery Calcium - CAC Scoring)

• Principio: TC senza contrasto, gating prospettico (solo diastole), bassa dose radiazioni (~1-2 mSv).
• Cosa misura: Area e densità calcificazioni coronariche → Agatston Score (ponderato per densità e area).
• Indicazioni: Stratificazione rischio CV asintomatici (rischio intermedio SCORE2/ASCVD 5-20% 10aa), decisione iniziare statina (CAC=0: rinviare statina in basso rischio; CAC≥100 o ≥75° pctl: statina indicata), motivazione aderenza stile vita/farmaci.
• Limiti: Non vede placche non calcificate (morbide, vulnerabili). CAC=0 non esclude CAD non calcifica (spec. giovani, diabetici, fumatori, donne).

2. Angio-TC Coronarica (CCTA - Coronary CT Angiography)

• Principio: TC con mezzo di contrasto iodato EV (bolus tracking), gating prospettico (bassa FC) o retrospettivo (FC alta/aritmica), alta risoluzione.
• Cosa mostra: Lume coronarico, parete vascolare, placche (calcificate, non calcificate, miste), stenosi (grado %), anatomia anomalie congenite, bypass, stent.
• Indicazioni (Appropriate Use Criteria):
  • Dolore toracico atipico, bassa-intermedia probabilità pre-test CAD (escludere CAD ostruttiva - NPV >99%).
  • Angina stabile con test funzionale discordante/non diagnostico.
  • Valutazione pervietà bypass/stent (se dubbio clinico).
  • Anomalie congenite coronarie (origine, decorso).
  • Pre-TAVI (anatomia coronarica, accesso vascolare, aorta).
• Preparazione:
  • FC target <60-65 bpm (β-bloccante EV/orale pre-esame se FC >65, salvo controindicazioni).
  • Nitroglicerina sublinguale 0,4 mg prima acquisizione (vasodilatazione coronarica).
  • Digiuno 4h (solidi), liquidi chiari consentiti. No caffeina 12h.
  • Creatinina/eGFR recenti (≤30 gg) per rischio nefropatia da contrasto (eGFR <30: valutare rischio/beneficio, idratazione EV, NAC controverso, bicarbonato).
  • Allergia contrasto: premedicazione (corticosteroidi + antistaminici) o alternativa (RMN stress, stress-PET, coronarografia invasiva).
• Vantaggi vs Coronarografia Invasiva: Non invasiva, nessuna complicanza accesso arterioso, visualizza parete vascolare (placche non calcificate), anestesia non necessaria, day-hospital.
• Limiti vs Coronarografia Invasiva: Gold standard per stenosi severa (>90%) e intervento resta coronarografia invasiva. Artifatti: calcificazioni dense (blooming → sovrastima stenosi), motion (FC alta/aritmica), BMI alto, aritmie. Non misura significanza funzionale ischemia (serve FFR-CT o test funzionale).
• FFR-CT (Fractional Flow Reserve from CT): analisi fluidodinamica computazionale su immagini CCTA → stima FFR per lesione. Migliora specificità CCTA per ischemia. Rimborso variabile.

3. TC Total Body (con focus cardio-toracico-addominale)

• Acquisizione unica: torace (cuore, polmoni, mediastino) + addome/pelvi.
• Indicazioni: staging oncologico, trauma politrauma, screening asintomatici CONTROVERSO (radiazioni alte ~10-20 mSv, basso rendimento diagnostico, alti falsi positivi → ansia, test invasivi inutili, sovradiagnosi). Non raccomandata per screening CV asintomatici da AHA/ACC/ESC/Radiology societies.
• Non localizza con precisione stenosi coronarica vs CCTA dedicata.

Preparazione del Paziente (Checklist Pre-Esame)

• Digiuno: 4 ore solidi (acqua consentita, incoraggiata per idratazione).
• No caffeina/teofillina: 12-24 ore (caffè, tè, cola, cioccolato, farmaci contenenti teofillina).
• No farmaci per disfunzione erettile (PDE5-inibitori: sildenafil, tadalafil, vardenafil): 48-72h (rischio ipotensione severa con nitroglicerina).
• Beta-bloccante pre-esame: se FC >65 bpm, somministrazione per os (metoprololo 25-50 mg 1-2h prima) o EV (metoprololo 5-15 mg) in sala TC sotto monitoraggio. Controindicazioni: asma grave, blocco AV II/III grado, shock, bradicardia <50 bpm, asma attiva.
• Nitroglicerina sublinguale 0,4 mg 2-5 min prima acquisizione (salvo PA sistolica <100, FA severa, aumento ICP, uso recente PDE5-inibitori).
• Rimozione oggetti metallici (gioielli, reggiseno con ferretto, cerniere) da torace.
• Consenso informato per contrasto iodato (rischio nefropatia, reazione allergica).

Durante l'Esame

1. Posizionamento supino, braccia sopra testa (riduce artifatti).
2. Elettrodi ECG per gating.
3. Accesso venoso (18-20G) per contrasto (60-100 mL iodio 370-400 mgI/mL, flusso 4-6 mL/s) + flush salino.
4. Istruzioni apnea: "Inspira, trattieni il respiro" (addestramento pre-esame). Durata acquisizione: 5-15 secondi (single beat / volumetrico).
5. Sensazione calore/gusto metallico da contrasto (normale, secondi).

Dopo l'Esame

• Ripresa attività normale immediata.
• Idratazione orale abbondante (1,5-2 L/24h) per eliminazione contrasto.
• Metformina: sospendere 48h post-contrasto se eGFR 30-60; se eGFR <30 evitare contrasto o dialisi programmata.
• Referto: radiologo + cardiologo (lettura congiunta ideale).

Radiazioni e Sicurezza

• Dose efficace: CAC ~1-2 mSv; CCTA ~3-7 mSv (moderne TC, prospective gating, iterative reconstruction); TC total body ~10-20 mSv.
• Confronto: Rx torace 0,1 mSv; TC torace standard 7 mSv; Coronarografia invasiva 5-10 mSv; Radiazione naturale annua media Italia ~3-4 mSv.
• Principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable): giustificazione clinica, ottimizzazione protocolli, shielding.
• Gravidanza: controindicata (salvo emergenza vitale). Allattamento: compatibile (interrompere 24h se contrasto - precauzionale).

Conclusione