Emodiluizione: principi, indicazioni cliniche, scelta fluidi e rischi associati
L'emodiluizione si riferisce alla riduzione intenzionale dell'ematocrito attraverso espansione vollemica intravascolare usando fluidi acellulari. Questa tecnica abbassa la viscosità del sangue, che può aumentare la gittata cardiaca, migliorare il flusso microcircolatorio, e aumentare l'apporto di ossigeno ai tessuti nonostante una concentrazione di emoglobina ridotta. Diminuisce anche il rischio trombotico riducendo interazioni piastrine/globuli rossi, mentre funge da strategia di rimpiazzo vollemico in stati ipovolemici.
Obiettivi fisiologici
- Diminuzione viscosità ematica → aumento gittata cardiaca, miglioramento flusso microcircolatorio, aumento apporto O₂ tessuti (nonostante emoglobina inferiore).
- Riduzione rischio trombotico (interazioni piastrine/GR diminuite).
- Rimpiazzo volume in ipovolemia.
Indicazioni cliniche
- Chirurgia maggiore (Cardiaca, Vascolare, Ortopedica): Emodiluizione normovolemica acuta (ANH) implica rimozione 1–3 unità sangue autologo pre-bypass e sostituzione con cristalloide o colloide; il sangue autologo è reinfuso dopo emostasi. Riduce necessità trasfusioni allogeniche.
- Trauma/Rianimazione: Cristalloidi (soluzione fisiologica, Ringer lattato) o soluzioni bilanciate per ripristino vollemico iniziale; emoderivati per protocollo trasfusione massiva.
- Anemia emolitica: Riduzione viscosità in crisi falciforme grave o emolisi autoimmune come ponte a terapia definitiva.
- Policitemia vera: Flebotomia combinata con rimpiazzo vollemico (emodiluizione isovolemica) per target ematocrito <45%.
Fluidi usati
- Cristalloidi: Soluzione fisiologica (0,9% NaCl), Ringer lattato, Plasma-Lyte. Economici ma richiedono ratio rimpiazzo 3:1; rischi edema e acidosi metabolica ipercloremica (specie fisiologica).
- Colloidi: Albumina 5%, idrossietilamido (HES—ora limitato per rischi renali/coagulopatia), gelatine. Colloidi offrono miglior ritenzione vollemica.
- Portatori ossigeno (sperimentali): Soluzioni emoglobiniche e perfluorocarburi in investigazione.
Rischi e complicanze
- Shock ipovolemico: Se rimozione fluido supera rimpiazzo durante ANH.
- Coagulopatia da diluizione: Riduzione piastrine, fibrinogeno, fattori coagulazione.
- Squilibrio elettrolitico: Iponatriemia da eccesso acqua libera; iperkaliemia da emolisi.
- Edema tessutale: Edema polmonare e cerebrale possibili.
- Infezione: Rara con tecnica sterile, ma fluidi contaminati pongono rischio.
- Reazioni trasfusionali: Possibili se sangue autologo mal gestito.
L'emodiluizione richiede monitoraggio invasivo (linea arteriosa, pressione venosa centrale, diuresi) e aderenza a protocolli rigorosi per sicurezza paziente.