Emottisi: Eziologie, Stratificazione Rischio e Protocollo Valutazione Urgente
Emottisi—espettorazione di sangue originato dal tratto respiratorio inferiore—è un sintomo clinico che richiede sempre indagine. Sebbene spesso benigna in piccoli volumi, può segnalare patologia pericolosa per la vita e richiede valutazione sistematica.
Chiarezza Definizionale
- Emottisi: Sangue da albero tracheobronchiale / polmoni (rosso vivo, schiumoso, mescolato con espettorato).
- Ematemesi: Sangue da tratto GI (scuro, fondi caffè, particelle cibo; preceduto da nausea/vomito).
- Pseudoemottisi: Sangue da nasofaringe/orofaringe (epistassi, sanguinamento gengivale) espettorato.
Classificazione Volume (Guida Urgenza)
- Scarsa / Strie ematiche: < 5 mL/giorno — solitamente benigna ma valutare.
- Lieve / Moderata: 5–200 mL/24 ore — richiede workup.
- Massiva / Minacciosa vita: > 200–600 mL/24 ore (definizioni variano) — emergenza medica; rischio asfissia > esanguinazione.
Framework Eziologico (Anatomico + Patofisiologico)
Malattie Vie Aeree / Parenchima Polmonare
- Infezioni: Polmonite (CAP, TB, fungina), bronchiolite acuta/cronica, bronchiettasie (causa principale mondiale), ascesso polmonare.
- Neoplasia: Carcinoma broncogeno (tumori centrali → erosione), carcinoide bronchiale, malattia metastatica.
- BPCO: Componente bronchiolite cronica; friabilità mucosa.
- Fibrosi Cistica: Emottisi ricorrenti da bronchiettasie.
Vascolare / Cardiovascolare
- Embolia Polmonare: Infarto → emorragia alveolare (spesso dolore pleuritico + dispnea).
- Ipertensione Polmonare: Rottura capillari da pressione elevata.
- Stenosi Mitralica: Ipertensione venosa polmonare → rottura vasi bronchiali.
- Aneurisma / Dissezione Aorta: Fistola a via aerea (raro, catastrofico).
- Vasculite: GPA (Wegener), Goodpasture, poliangioite microscopica.
Altro
- Trauma: Contusione, lacerazione, lesione intubazione.
- Corpo Estraneo: Erosione via aerea.
- Uso Farmaci: Cocaina (emorragia alveolare), eroina (granulomatosi talco), droga EV (emboli settici).
- Coagulopatia: Anticoagulazione, trombocitopenia, CIVD.
- Iatrogena: Post-broncoscopia, post-biopsia, post-radioterapia.
Fattori Rischio
- Fumo (più forte singolo fattore rischio — BPCO, cancro, bronchiettasie)
- Età > 60
- Malattia polmonare cronica (BPCO, bronchiettasie, TB pregressa)
- Immunosoppressione (HIV, chemioterapia, biologici)
- Disturbo uso alcol
- Uso cocaina
- Terapia anticoagulante/antiaggregante
Algoritmo Diagnostico
- Stabilizzare: ABC, O₂, accesso EV, monitor, gruppo & screening, esami coagulazione.
- Anamnesi/Esame: Volume, durata, carattere, sintomi associati, fattori rischio, revisione farmaci.
- RX Torace: Prima linea; localizza ~50% (massa, infiltrato, cavità, versamento).
- TC Torace (con contrasto): Gold standard; rileva lesioni < 1 cm, anomalie vascolari, bronchiettasie.
- Broncoscopia: Localizza sito sanguinamento; abilita intervento (lavaggio, tamponamento palloncino, embolizzazione).
- Esami Lab: Emocromo, pannello metabolico, coag, urine, coltura espettorato/AFB/citologia, pannello autoimmune se indicato.
Principi Gestione
- Emottisi massiva: UTI, intubazione (selettiva principale se lateralizzante), embolizzazione arteria bronchiale (BAE) — 1a linea (80–90% successo), chirurgia se BAE fallisce/non disponibile.
- Non massiva: Trattare causa sottostante (antibiotici, steroidi, chemio, aggiustamento anticoag, BAE per ricorrenti).
- Criteri ricovero: Massiva, emodinamicamente instabile, > 50 mL/24h, comorbilità cardiopolmonare, follow-up inaffidabile.
Broncoscopia precoce e angio-TC hanno trasformato gli esiti. Nessuna quantità di emottisi dovrebbe essere liquidata senza valutazione.