Gestione completa asma: Strategie basate su linee guida per il controllo
La gestione asma segue un approccio graduale, guidato dalla valutazione, per raccomandazioni GINA 2024 e NAEPP EPR-4, con obiettivi: controllo sintomi, riduzione rischio futuro, preservazione funzione polmonare.
1. Confermare diagnosi
- Spirometria: FEV₁/FVC <0,7 (o limite inferiore normale) più ≥12% e 200 mL reversibilità post-broncodilatatore.
- Criteri alternativi: Variabilità peak flow >20%, FeNO >25-50 ppb, o test sfida bronchiale positivo.
2. Valutare controllo (GINA/ACQ/ACT)
- Sintomi diurni >2 volte/settimana? Risvegli notturni? Uso soccorritore >2 volte/settimana? Limitazione attività?
- Ben controllato = nessuno; Parzialmente = 1-2 caratteristiche; Non controllato = 3-4 caratteristiche.
- Valutazione rischio futuro: Storia riacutizzazioni, declino FEV₁, effetti collaterali farmaci.
3. Farmacoterapia graduale (Adulti/Adolescenti ≥12 anni)
| Step | Controller preferito | Soccorritore |
|---|
| 1 | ICS-formoterol al bisogno low-dose (MART) | Stesso (ICS-formoterol) |
| 2 | ICS low-dose quotidiano | SABA al bisogno o ICS-formoterol |
| 3 | ICS-LABA low-dose | ICS-formoterol al bisogno (MART preferito) |
| 4 | ICS-LABA medium-dose | ICS-formoterol al bisogno |
| 5 | ICS-LABA high-dose ± LAMA; invio biologici | ICS-formoterol al bisogno |
Cambio chiave: GINA non raccomanda più terapia SABA-only allo Step 1 per rischio aumentato riacutizzazioni. Usare ICS-formoterol come soccorritore (MART — Maintenance and Reliever Therapy) riduce riacutizzazioni gravi vs regimi SABA-only.
4. Strategie non farmacologiche
- Evitamento trigger: Allergeni (coperture acari, rimozione animali), fumo, inquinamento, agenti occupazionali.
- Immunoterapia allergenica (AIT): SCIT o SLIT per asma allergico con sensibilizzazione documentata.
- Perdita peso se BMI ≥30 (migliora controllo, riduce dose farmaci).
- Esercizio: Aerobico regolare e forza; SABA pre-esercizio se broncocostrizione indotta da esercizio.
- Tecniche respirazione: Buteyko, yoga, fisioterapia — solo adiuvanti.
- Cessazione fumo — critico per controllo malattia.
- Vaccinazioni: Influenza annuale, COVID-19, pneumococcica (PPSV23/PCV20), Tdap.
5. Piano d'azione asma scritto
- Zona verde (controllato): Continuare terapia controller attuale.
- Zona gialla (peggioramento): Quadruplicare dose ICS per 7-14 giorni più SABA al bisogno.
- Zona rossa (grave): SABA alto dosaggio più prednisone orale 40-50 mg/giorno 5-7 giorni; cercare cure urgenti.
6. Follow-up e monitoraggio
- Ogni 1-3 mesi finché controllato; poi ogni 3-6 mesi.
- Spirometria a diagnosi, a 3-6 mesi, poi annuale.
- Controllo tecnica inalatore ogni visita.
- Step down se controllato ≥3 mesi; step up se non controllato.
7. Asma grave/refrattaria (Step 5)
- Identificazione fenotipo: T2-alto (eosinofilico, allergico) vs T2-basso (neutrofilico, paucigranulocitario).
- Biologici: Anti-IgE (omalizumab), anti-IL5/5R (mepolizumab, reslizumab, benralizumab), anti-IL4Rα (dupilumab), anti-TSLP (tezepelumab).
- Invio specialista essenziale.
Il controllo asma è raggiungibile per maggioranza pazienti; partnership paziente-clinico usando piani evidence-based, adattabili è chiave successo.