Lesioni midollari nella sclerosi multipla: sintomi, diagnosi RM, gestione
Il coinvolgimento midollare è un marchio della sclerosi multipla (SM), presente in fino al 90% dei pazienti all'autopsia e nella maggioranza clinicamente. Queste placche demielinizzanti interrompono i percorsi neurali, producendo sintomi che corrispondono precisamente al livello della lesione.
Caratteristiche lesioni
- Dimensioni variabili: da pochi mm a estese lesioni longitudinali
- Localizzazione: cervicale, toracica, lombare; focali o diffuse
- Attività: acute (infiammatorie, gadolinio-positve) vs croniche (gliotiche, T1-ipointense "buchi neri")
Sintomi per livello lesione
Poiché i tratti midollari sono somatotopicamente organizzati, i sintomi si localizzano:
- Cervicale: Debolezza/intorpidimento quattro arti (quadriparesi), perdita destrezza mani, segno Lhermitte (sensazione scossa elettrica flessione collo), compromissione respiratoria (cervicale alta)
- Toracica: Paraparesi, livello sensitivo (intorpidimento a banda), disfunzione sfinterica, spasticità
- Lombare/sacrale: Debolezza gambe, anestesia a sella, ritenzione/incontinenza urinaria, disfunzione sessuale
Sintomi trasversali comuni: affaticamento, dolore neuropatico, atassia, fenomeno Uhthoff (peggioramento col caldo).
RM: pilastro diagnostico
- T2/FLAIR: Placche iperintense (edema, demielinizzazione)
- T1 gadolinio: Infiammazione attiva (rottura barriera emato-encefalica)
- T1 pre-contrasto: "Buchi neri" = perdita assonale cronica
- Atrofia midollare: Correlata con progressione disabilità
Gestione
- Terapie modificanti malattia (DMT): Riducono nuove lesioni, tasso ricadute, accumulo disabilità. Inizio precoce preserva riserva neurologica.
- Gestione sintomi: Baclofene/tizanidina per spasticità; gabapentinoidi/SNRI per dolore neuropatico; anticolinergici/agonisti beta-3 per vescica; riabilitazione multidisciplinare.
- Ricaduta acuta: Metilprednisolone EV alto dosaggio; scambio plasmatico se refrattario a steroidi.
Prognosi
Lesioni midollari predicono esiti deambulatori peggiori. Tuttavia, moderne DMT ad alta efficacia (anti-CD20, modulatori S1P, natalizumab) riducono significativamente nuove lesioni midollari e ritardano progressione.