Meningite tubercolare (TBM): sintomi, cause e diagnosi

Definizione

Meningite da Mycobacterium tuberculosis: infiammazione meningea da diffusione ematogena da foco polmonare (spesso silente) alla base encefalo/midollo. Forma più grave di TB extrapolmonare.

Presentazione clinica

Prodromi (1-3 settimane): febbricola, cefalea lieve, malessere, anoressia, irritabilità.
Stadio meningeo: cefalea intensa, vomito a getto, rigidità nucale, fotofobia, alterazione coscienza (confusione → coma), segni focali (paresi cranici, emiparesi), convulsioni.
Variabili per età: bambini <5 anni e anziani: progressione più rapida, convulsioni frequenti. Adulti giovani: rigidità nucale marcata.

Segnali di allarme (urgenza)

• Confusione nuova, letargia, coma.
• Segni focali neurologici.
• Idrocefalo comunicante (fontanella tesa in lattanti, cefalea ingravescente, vomito).
• Sindrome di inappropriate ADH (iponatriemia).

Senza trattamento: danno cerebrale permanente, morte.

Trasmissione

Inalazione goccioline (tosse/starnuto) da caso TB polmonare contagioso. Non solo tosse/starnuto: contatti prolungati in ambienti chiusi sovraffollati → inalazione aerosol. Non si trasmette per contatto casuale, oggetti, cibo.

Diagnosi

• LCR: limpido/opalescente, ipercitosi linfocitaria (100-500/µL), proteine ↑↑ (100-500 mg/dL), glucosio ↓↓ (<40 mg/dL o <50% glicemia).
• Ziehl-Neelsen su LCR: sensibilità bassa (10-20%).
• GeneXpert MTB/RIF Ultra su LCR: sensibilità ~70-80%, rileva resistenza rifampicina in 2h. Test raccomandato OMS.
• Coltura LCR (Lowenstein-Jensen/MGIT): gold standard, 2-6 settimane.
• ADA (adenosina deaminasi) LCR: >10 U/L suggestivo (non specifico).
• Imaging (TC/RMN encefalo): idrocefalo, essudato basale, tubercoli, infarti (vasculite), encefalite.

Trattamento

Inizio empirico immediato se sospetto clinico (non attendere conferma):

• Fase intensiva 2 mesi: Isoniazide (H) 10 mg/kg + Rifampicina (R) 10 mg/kg + Pirazinamide (Z) 25 mg/kg + Etambutolo (E) 15-20 mg/kg (tutti die).
• Fase continuazione 7-10 mesi: H + R (die o 3 volte/settimana). Totale 9-12 mesi.
• Corticosteroidi adiuvanti: Desametasone 0,3-0,4 mg/kg/die (max 24 mg) x 4-6 settimane, poi scalare. Riduce mortalità e sequele neurologiche (evidenza forte).
• Gestione idrocefalo: shunt ventricolo-peritoneale se progressione.
• Ricovero per monitoraggio (neurologico, epatotossicità farmaci, elettroliti).