Anemia in gravidanza: cause, trattamento e gestione del ferro

Epidemiologia e fisiologia

L'anemia in gravidanza colpisce 30-50% delle gestanti globali (OMS). In Italia: ~20-30% (più alta in migranti, basso SES, gravidanze multiple). Cause: espansione volémica plasmatica > massa globulare (emodiluzione fisiologica picco II trimestre), fabbisogno ferro totale ~1000 mg (feto 300, placenta 50, massa eritrocitaria materna 450, perdite parto 200-250), apporto dietetico spesso insufficiente, riserve pre-gravidiche basse (ferritina <30 ng/mL in 30% donne età fertile).

Diagnosi e classificazione (OMS/ACOG)

• I trimestre: Hb <11 g/dL
• II trimestre: Hb <10,5 g/dL
• III trimestre: Hb <11 g/dL
• Post-partum: Hb <10 g/dL
• Gravità: lieve 10-10,9, moderata 7-9,9, severa <7 g/dL.

Esami: emocromo + ferritina + sideremia + transferrina + PCR (I trimestre e 28 sett). Ferritina <15-30 ng/mL = carenza ferro certa; 30-100 ng/mL + PCR alta = possibile carenza funzionale.

Trattamento evidence-based

1. Ferro orale - I linea per anemia lieve-moderata (Hb 9-10,9 g/dL)

• Solfato ferroso 100-200 mg Fe elementare/die (325 mg solfato = 65 Fe) in 1-2 dosi.
• Nuove formulazioni (sucrosomiale 30 mg Fe/die, polimaltosio ferrico 100 mg Fe/die): migliore tollerabilità, assorbimento non influenzato da cibo/epcidina.
• Co-somministrazione vitamina C 500 mg/dose.
• Separazione ≥2h da: antiacidi, calcio, PPI, levotiroxina, tè/caffè, latticini.
• Effetti collaterali: nausea, stipsi, epigastralgia, feci nere. Gestione: dose serale con spuntino, idratazione, fibre, magnesio, probiotici.
• Controllo Hb a 4 settimane: atteso aumento 1-2 g/dL. Se <1 g/dL → valutare aderenza, assorbimento, causa sanguinamento, passaggio a EV.

2. Ferro endovenoso - Indicazioni precise

• Anemia moderata-severa (Hb <9 g/dL) II/III trimestre.
• Intolleranza/fallimento ferro orale (2 formulazioni x 4 sett).
• Malassorbimento (celiachia, IBD, bariatrica, gastrite atrofica).
• Non aderenza documentata.
• Necessità rapida correzione (pre-parto <6 settimane, Hb <10 g/dL).
• Preparazioni sicure in gravidanza: ferric carboxymaltose (Ferinject®) 1000-1500 mg singola infusione 15 min (dati sicurezza >10.000 gravidanze), ferric derisomaltose (Monofer®). Ferro saccarosio (Venofer®) 200 mg x 5-7 sedute (più tempo).
• Monitoraggio: PA, FC, SpO2 durante infusione + 30 min post; emocromo a 2-4 settimane.

3. Supporto multivitaminico

• Multivitaminico prenatale con: ferro 30 mg, acido folico 400-800 µg (metilfolato se MTHFR), vitamina D 2000 UI, iodio 150-200 µg, B12 2,6 µg, calcio 1000 mg (separato da ferro), omega-3 DHA 200-300 mg.
• Non sostituisce ferro terapeutico se anemia conclamata.

4. Nutrizione in gravidanza

• Ferro eme: carne rossa magra 2-3v/settimana, pesce (basso mercurio) 2v/set, uova 3-4v/set.
• Ferro non-eme + vitamina C: legumi + peperoni/limone, spinaci + arancia, cereali fortificati + kiwi.
• Evitare: fegato (eccesso vit A teratogena), pesce alto mercurio, alcol, crusca eccessiva ai pasti ferro.

Follow-up e prevenzione post-partum

1. Emocromo + ferritina a 4-6 settimane post-partum.
2. Se anemia persistente: continuare ferro orale 3-6 mesi (target ferritina >50 ng/mL).
3. Allattamento: fabbisogno ferro 9-10 mg/die (amenorrea parziale compensa). Integrazione se ferritina bassa.
4. Contraccezione: IUD levonorgestrel riduce perdite ferro vs IUD rame.
5. Interpregnanza: intervallo ≥18 mesi per reintegro scorte.

Rischi anemia non trattata

• Materni: affaticamento severo, infezioni, depressione post-partum, trasfusione peripartum, tromboembolismo.
• Fetali: ritardo crescita intrauterino, parto prematuro, basso peso, asfia neonatale, compromissione neurosviluppo, anemia neonatale precoce.