Trombectomia chirurgica per TVP: indicazioni, procedura e risultati

La trombectomia chirurgica (a cielo aperto o endovascolare) rimuove il trombo acuto dalle vene profonde. Riservata a casi gravi, che minacciano l'arto o ad alto rischio dove l'anticoagulazione da sola è insufficiente.

Indicazioni

• Flegmasia cerulea dolens (PCD): TVP iliofemorale massiva con rischio di gangrena venosa — emergenza.
• Flegmasia alba dolens: Gonfiore massivo senza cianosi; alto rischio di sindrome compartimentale.
• TVP iliofemorale <14 giorni con: basso rischio emorragico, buon stato funzionale, aspettativa di vita >1 anno — previene la sindrome post-trombotica (PTS).
• Controindicazione all'anticoagulazione con TVP/TE massiva (alternativa: filtro cava).
• Fallimento della trombolisi catetere-diretta (CDT) o anatomia non idonea a CDT.

Tecniche

Trombectomia chirurgica a cielo aperto

• Venotomia + catetere a pallone (Fogarty) o estrazione manuale.
• Può richiedere bypass vascolare se la vena non è recuperabile.
• Maggiore morbilità: complicanze della ferita, recupero più lungo.

Trombectomia meccanica endovascolare (preferita)

• Accesso percutaneo (popliteo, femorale, giugulare).
• Dispositivi: cateteri ad aspirazione (AngioJet, Indigo, Penumbra), stent retriever, trombectomia rotazionale (Cleaner, AngioJet).
• Spesso combinata con CDT farmaco-meccanica (trombolisi accelerata da ultrasuoni).
• Posizionamento stent se stenosi sottostante (May-Thurner, post-trombotica).

Rischi

• Sanguinamento (sito d'accesso, retroperitoneale, intracranico)
• Lesione vascolare, dissezione, perforazione
• Embolizzazione distale
• Nefropatia da contrasto
• Recidiva TVP (trombosi dello stent, trombo residuo)
• Complicanze anestesiologiche

Gestione post-procedurale

• Monitoraggio in UTI/semi-intensiva 24–48 ore.
• Anticoagulazione terapeutica (DOAC/EBPM/warfarin) immediatamente post-procedura.
• Calze compressive, elevazione dell'arto, mobilizzazione precoce.
• Controlli ecocolorDoppler: 24 ore, 1 settimana, 1 mese, 3 mesi.
• Sorveglianza stent se posizionato (ECD a 1, 3, 6, 12 mesi).

Risultati

• Successo tecnico >90% (dispositivi moderni).
• Permeabilità venosa a 6 mesi: 70–85% (stentati > non stentati).
• Riduzione PTS: dati RCT contrastanti; dati osservazionali favoriscono rimozione precoce del trombo per TVP iliofemorale.
• Mortalità: Bassa (<2%) in pazienti selezionati.

La selezione del paziente è cruciale

Team vascolare multidisciplinare (radiologia interventistica, chirurgia vascolare, ematologia) valuta anatomia, comorbidità, rischio emorragico e obiettivi. Non tutte le TVP richiedono trombectomia — la maggior parte risponde bene alla sola anticoagulazione.