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Acido Urico: Livelli, Cause, Rischi (Gotta, Calcoli, Rene) e Gestione

L'acido urico è il prodotto finale del catabolismo delle purine (componenti DNA/RNA, presenti in tessuti e alimenti). Normalmente solubile, viene filtrato dal rene ed escreto nelle urine (2/3) e per via intestinale (1/3). L'iperuricemia (livelli elevati nel sangue) è fattore di rischio per gotta, calcolosi uratica, nefropatia, e associata a sindrome metabolica, ipertensione, malattia cardiovascolare.

Fisiopatologia

Iperproduzione: sindromi da lisi tumorale (chemioterapia/radioterapia), malattie mieloproliferative, psoriasi severa, esercizio estremo, carenza enzimatica (ipoxantina-guanina fosforibosiltransferasi - Sindrome Lesch-Nyhan).
Ridotta escrezione renale (causa #1, >90% casi): insufficienza renale, farmaci (diuretici tiazidici/ansa, ciclosporina, tacrolimus, pirinheptano, basse dosi aspirina, etambutolo), ipertensione, diabete, acidosi metabolica, disidratazione, sindrome metabolica, genetica (polimorfismi trasportatori URAT1, GLUT9, ABCG2).

Manifestazioni Cliniche

  • Gotta (artrite microcristallina): deposito monosodio urato (MSU) in articolazioni (tipico I metatarso-falangea - podagra), borse, tendini. Attacchi acuti: dolore violento, tumefazione, eritema, calore. Cronicità: tofi (depositi sottocutanei), artropatia distruttiva.
  • Calcoli renali acido urico: radiolucidi, formano in urine acide (pH <5.5). Colica renale, ematuria, ostruzione, ITU.
  • Nefropatia da acido urico / Nefropatia goutosa cronica: deposito interstiziale MSU + ischemia da arteriolopatia + infiammazione → fibrosi interstiziale, proteinuria, IR renale progressiva.
  • Associazioni epidemiologiche forti: ipertensione, obesità, dislipidemia, insulino-resistenza/diabete T2, malattia coronarica, ictus, FA. L'iperuricemia è marker e potenziale mediatore di danno endoteliale/renale.

Diagnostica

  • Acido urico sierico: valori riferimento ~3.5-7.2 mg/dL (uomo), 2.6-6.0 mg/dL (donna). >6.8 mg/dL = sovrasaturazione → rischio cristallizzazione.
  • Uricemia 24h (clearance acido urico, FEua): differenzia iperproduzione vs ridotta escrezione.
  • Esame urine: pH, cristalli acido urico, proteinuria.
  • Ecografia renale: calcoli, nefrocalcinosi, corticale sottile.
  • Ecografia articolare / DECT (Dual-Energy CT): per diagnosi gotta (doppio contorno, tofi).

Trattamento e Gestione

Modifiche Stile di Vita (Sempre)

  • Idratazione: 2-3 L/die (urina >2 L/die), target pH urinario 6.0-6.5 (citrato potassio se acido urico/calcoli).
  • Dieta basso contenuto purine: limitare interiora (fegato, rognoni), carni rosse, selvaggina, pesci grassi (acciughe, sardine, sgombro, aringhe), frutti di mare, lievito, birra/alcol (spec. birra - guanosina), bevande zuccherate (fruttosio ↑ acido urico). Aumentare: latticini magri (protettivi), vitamina C (500 mg ↑ escrezione), ciliegie, caffè (moderato), cereali integrali, verdure (purine vegetali meno rischio).
  • Controllo peso: perdita graduale (no diete crash → chetosi ↑ acido urico).
  • Limitare alcol: birra > spiriti > vino. Astinenza durante attacchi gotta.

Terapia Farmacologica Ipouicemizzante (Indicazioni)

  • Gotta confermata (criteri ACR/EULAR) con attacchi ricorrenti (≥2/anno), tofi, danno articolare radiologico, calcoli urato, nefropatia.
  • Iperuricemia asintomatica: generalmente NO trattamento, eccetto: chemioterapia ad alto rischio lisi tumorale (rasburicase), trapianto, rene unico con calcoli ricorrenti.

Farmaci

  • Xantino-ossidasi inibitori (XOI): Allopurinolo (1° linea), Febutazoto (2° linea, se allopurinolo intollerante/fallimento, rene compromesso). Target uricemia <6 mg/dL (<5 mg/dL se tofi). Iniziare basso (100 mg allopurinolo), salire lento. Screening HLA-B*58:01 prima allopurinolo in asiatici/afroamericani (rischio SCAR - severe cutaneous adverse reactions). Proflassi colchicina/NSAID primi 3-6 mesi (prevenzione flare).
  • Uricosurici (Probenecid, Lesinurad, Benzbromarone - non ovunque): aumentano escrezione renale. Solo se escrezione ridotta (FEua bassa), GFR >30-45, no calcoli urato, no iperproduzione. Idratazione + alcalinizzazione obbligatoria.
  • Uricasi ricombinanti (Rasburicase, Pegloticase): per gotta refrattaria severa / lisi tumorale. Costosi, rischio anafilassi/emolisi (G6PD).

Trattamento Attacco Acuto Gotta

Colchicina (basso dosaggio precoce), NSAID (indometacina, naprossene, celecoxib), corticosteroidi (orali/IA/IM). No inizio ipouicemizzanti durante attacco (peggiora flare).


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