Affaticamento severo e ITU: riconoscere l'infezione renale

Dal tratto urinario basso al rene: progressione e segnali d'allarme

L'ITU non complicata (cistite) può ascendere a pielonefrite acuta (infezione renale) in 1-3% casi non trattati o trattati inadeguatamente. L'affaticamento severo, sproporzionato ai sintomi urinari, è un campanello d'allarme per coinvolgimento renale/sistemico.

Quadro clinico pielonefrite acuta

• Sintomi sistemici: febbre alta (>38,5°C), brividi, affaticamento severo/prostrazione, malessere generale, anoressia, nausea/vomito.
• Sintomi urinari: disuria, pollachiuria, urgenza (possono essere assenti anziani).
• Dolore lombare/fianco (unilaterale/bilaterale), dolore alla percussione lombare (segno di Giordano positivo).
• Segni sepsi: tachicardia, ipotensione, confusione, oliguria, iperventilazione (qSOFA ≥2).

Diagnosi

• Esame urine: leucocituria massiva, batteriuria, cilindri leucocitari/granulari (segno localizzazione renale).
• Urinocoltura + antibiogramma (obbligatoria).
• Emocultura (2 set) - batteriemia in 20-30% pielonefriti.
• Emocromo: leucocitosi con spostamento a sinistra, PCR/PCT elevati.
• Funzionalità renale (creatinina, azotemia) - monitoraggio insufficienza renale acuta.
• Imaging (ecografia renale / TC senza contrasto) se: no risposta antibiotico 48-72h, sepsi, immunocompromesso, calcolosi nota, anomalie anatomiche sospette.

Trattamento

Pielonefrite non complicata (paziente stabile, tollera orale)

• Fluoroquinolone (ciprofloxacina 500 mg x 2/die x 7gg / levofloxacina 750 mg/die x 5-7gg) SE sensibilità locale >90% e no fattori rischio tendinopatia/aortopatia.
• Alternativa: cefalosporina 3ª gen (ceftriaxone 1-2g EV/IM x 1-2gg → step-down cefixima 400 mg/die x 7-10gg totale).
• Trimetoprim-sulfametossazolo DS x 2/die x 14gg SE sensibile.

Pielonefrite complicata / sepsi / ospedalizzazione

• Antibiotico EV empirico immediato (dopo emocolture): ceftriaxone 2g x 24h ± gentamicina 5-7 mg/kg/die; OPPURE piperacillina-tazobactam 4,5g x 6/6h; OPPURE carbapenem (meropenem 1g x 8/8h) se rischio ESBL/MDR.
• Step-down orale appena clinicamente stabile, afebrile 48h, tollera orale.
• Durata totale: 10-14 giorni (14-21 se batteriemia/complicata).
• Drenaggio urgente (stent ureterale / nefrostomia percutanea) se ostruzione (calcolo, stenosi) + infezione → emergenza urologica.

Complicanze

• Ascesso renale / perinefrico (drenaggio percutaneo + antibiotici prolungati).
• Pielonefrite enfisematosa (gas in parenchima - diabetici, urgente nefrectomia spesso).
• Sepsi/urosepsi, shock settico, MODS.
• Cicatrici renali (reflusso vescico-ureterale pediatrico, ostruzione cronica) → ipertensione, CKD, proteinuria.

Quando l'affaticamento = emergenza

Se l'affaticamento è severo, invalidante, associato a febbre, dolore lombare, disuria, confusione, oliguria → accesso immediato PS. Non attendere "passi da solo". La pielonefrite non trattata causa danno renale permanente e sepsi letale.

Follow-up

• Urinocoltura controllo 1-2 settimane post-terapia (test of cure).
• Ecografia renale a 3-6 mesi se prima pielonefrite / anomalie imaging iniziale.
• Indagine cause predisponenti (calcoli, stenosi, reflusso, diabete, immunocompromissione) se recidivante.