Oftalmopatia di Graves (Malattia di Basedow-Graves): Occhi, Cause, Trattamenti e Chirurgia

L'oftalmopatia di Graves (Thyroid Eye Disease - TED / Graves' Orbitopathy) è manifestazione orbitaria della malattia di Graves (iper tiroidismo autoanticorpo TSH-R). Colpisce ~25-50% pazienti Graves. Donne 5:1 vs uomini. Picco 30-50 anni. Corso: fase attiva infiammatoria (6-24 mesi) → fase cicatriziale/inattiva. Attività clinica: CAS (Clinical Activity Score) 0-7.

Patogenesi

Autoanticorpi (TRAb - TSH receptor antibodies) + citochine (IGF-1R pathway) → attivazione fibroblasti orbitali → proliferazione, differenziazione adipociti, sintesi glicosaminoglicani (ialuronato) → edema, espansione volume grasso/muscoli extraoculari (+100-300%) in orbita rigida → proptosi, compressione nervo ottico, restrizione motilità, esposizione cornea.

Manifestazioni Cliniche

• Proptosi (esosftalmo): 70-90% casi. Hertel exoftalometria >21 mm (caucasici) o asimmetria >2 mm. Sguardo fisso, difficoltà chiusura palpebre (lagoftalmo) → cheratopatia da esposizione, ulcerazione.
• Restrizione motilità / Diplopia: muscoli ingrossati (retto inferiore > mediale > superiore > laterale) → limitazione elevazione/abduzione → diplopia verticale/orizzontale.
• Segni infiammatori: edema palpebrale, congiuntivale (chemosi), iniezione ciliare, eritema.
• Compressione nervo ottico (DON - Dysthyroid Optic Neuropathy): 3-8%. Calo acuità, difetto campo visivo, difetto pupillare afferente relativo (RAPD), disc edema/atrofia. Emergenza.
• Glaucoma secondario: PIO ↑ per compressione vene vorticose / fibrosi trabecolare.

Trattamento per Fase e Gravità (EUGOGO Guidelines)

Fase Attiva - Lieve (CAS 1-2)

• Lacrime artificiali senza conservanti (frequenti).
• Gel/unguento notturno (lagoftalmo).
• Selenio 200 mcg/die (evidenze RCT: rallenta progressione, riduce segni).
• Cessazione fumo (fattore rischio #1 gravità/progressione).
• Controllo tireotossicosi (eutiroidismo stabile = prerequisito).
• Sonno con testata rialzata, occhiali avvolgenti, umidificatore.

Fase Attiva - Moderata-Grave (CAS ≥3-4) / DON

• Corticosteroidi EV (metilprednisolone 500-750 mg/settimana x 6-12 settimane, cumulativo ≤8-9 g): gold standard infiammazione attiva. Riduce edema, proptosi, motilità, segni infiammatori. Monitoraggio glicemia, PA, infezioni, osteoporosi.
• Teprotumumab (Tepezza - anti-IGF-1R mAb): approvato FDA 2020 / EMA 2023 per TED attiva. Riduce proptosi ≥2 mm in >80%, migliora diplopia, CAS. Infusione EV 8 settimane. Costo elevato. Nuovo standard per moderata-grave.
• Rituximab (anti-CD20): off-label, casi refrattari a steroidi/teprotumumab.
• Radioterapia orbitaria (20 Gy in 10 frazioni): sinergia con steroidi, riduce fibrosi. Se no DON, motilità limitata.
• DON (Neuropatia Ottica Distiroidea): Metilprednisolone EV 1 g/die x 3 gg → prednisone orale taper rapido + decompressione orbitaria URGENTE (entro giorni).

Fase Inattiva / Cicatriziale (Sequele Residue)

• Chirurgia riabilitativa (sequenza standardizzata - "Bible"):
  1. Decompressione orbitaria: rimozione pareti ossee (mediale, pavimento, laterale) ± grasso. Riduce proptosi 4-6 mm. Rischio: nuova/diplopia peggiorata, ipoglobo, epistassi, encefalocele (raro).
  2. Chirurgia strabismica (rettosuzione/recessione muscoli fibrotici): DOPO decompressione stabile (3-6 mesi). Fornix-based, sutura regolabile. Obiettivo: visione singola posizione primaria/lettura.
  3. Blefaroplastica / Rettrazione palpebrale: recessione retrattori (Müller/levatore) ± spacer (hard palate, acellular dermis, fascia lata) ± cantoplastica. DOPO strabismo stabile.
• Ptosi / entropion / ectropion secondari → correzione standard.

Monitoraggio

CAS, Hertel, motilità (Hess-Lancaster), campo visivo, OCT RNFL, PIO, TSH/FT3/FT4/TRAb ogni 3-6 mesi fase attiva, 6-12 mesi inattiva. Team multidisciplinare: endocrinologo, oculista (orbita/neuro-oftalmologia), oculoplastico, radioterapista, reumatologo.