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Pucker Maculare (Membrana Epiretinica): Cause, Sintomi e Vitrectomia

Il pucker maculare (membrana epiretinica - ERM) è una membrana fibrovascolare avascolare che si forma sulla superficie interna della retina (membrana limitante interna) in regione maculare. Contraendosi, stropiccia la retina → distorsione visione centrale (metamorfopsia).

Cause / Fattori di Rischio

  • Età (>50-60 anni): distacco posteriore vitreale (PVD) → cellule gliali (astrociti, cellule di Müller), fibrociti, macrofagi migrano su retina → proliferazione membrana.
  • PVD anomalo / traumatico: trazione vitreale su retina.
  • Distacco di retina (pregresso/riparato): risposta gliale alla trazione.
  • Retinopatia diabetica: neovascolarizzazione, emorragie, trazione.
  • Uveite, trauma, chirurgia oculare pregressa (cataratta, vitrectomia), occlusioni venose retiniche.
  • Idiopatico: nessuna causa identificata (maggioranza).

Sintomi

  • Visione offuscata / annebbiata centrale.
  • Metamorfopsia (linee dritte → ondulate) - test Amsler grid.
  • Micropsia / macropsia (oggetti più piccoli/grandi).
  • Visione doppia monoculare (diplopia monoculare).
  • Scotoma centrale relativo, area grigia.
  • Spesso asintomatico initially (scoperto per caso).

Diagnosi

  • Oftalmoscopia / biomicroscopia con lente a contatto (visibile membrana riflettente su macula).
  • OCT (Tomografia a Coerenza Ottica): Gold standard. Mostra membrana iperriflettente su superficie retina, ispessimento retina, perdita fovea, cisti intraretiniche, trazione vitreo-maculare (VMT). Classificazione stadi (1-4) per spessore/trazione.

Trattamento

  • Osservazione: ERM asintomatiche / lievi (visione >20/40, minima distorsione). Controlli 6-12 mesi con OCT.
  • Vitrectomia pars plana (PPV) + peeling membrana limitante interna (ILM): indicata se visione ≤20/40, metamorfopsia significativa, compromissione qualità vita, progressione documentata OCT.
    • Anestesia locale, 30-60 min, ambulatoriale.
    • Rimozione vitreo → peeling ERM (pinzette microchirurgiche) → peeling ILM (colorazione blu brillante / verde ICG) → tamponamento aria/gas (spesso).
    • Recupero: visione offuscata giorni-settimane (gas), miglioramento progressivo 3-6 mesi (fino 12-18).
    • Risultati: ~70-90% guadagno ≥2 linee Snellen, riduzione metamorfopsia. Recupero completo raro se cronico/avanzato. ~50% visione persa recuperata (letteratura).
    • Rischi: cataratta (quasi certa se non già operata, 6-24 mesi), distacco retina (~1-2%), infezione (endoftalmiti ~1:2000-3000), emorragia, ipertensione oculare, nuova ERM (recidiva ~5-10%).
  • Ocriplasmin (Jetrea) - iniezione intravitreale: per trazione vitreo-maculare (VMT) SENZA ERM spessa / foro maculare piccolo. Non per ERM consolidata. Ritirato mercato USA 2020, disponibile in alcuni paesi.

Decisione chirurgica: condivisa paziente-chirurgo, basata su sintomi funzionali, non solo OCT.


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