Glaucoma acuto ad angolo chiuso: sintomi, cause e trattamento d'urgenza

Definizione e fisiopatologia

Il glaucoma ad angolo chiuso acuto (PACG - Primary Angle Closure Glaucoma) è un'emergenza oftalmologica. Chiusura improvvisa dell'angolo irido-corneale da spinta in avanti dell'iride (blocco pupillare) → blocco deflusso umore acqueo attraverso rete trabecolare → PIO sale rapidamente (40-70+ mmHg) → ischemia nervo ottico + danno corneale/iride/lente. Se non trattato in ore → cecità irreversibile.

Sintomi (Quadro clinico tipico)

• Dolore oculare severo, profondo, trafittivo (spesso irradia a regione frontale/temporale controlaterale)
• Nausea e vomito (riflesso vagale da dolore/PIO)
• Visione offuscata / annebbiata (edema corneale)
• Aloni colorati attorno alle luci (edema corneale diffrange luce)
• Occhio rosso (iperemia ciliare / congestione episclerale pericorneale)
• Pupilla midriatica, fissa, ovalizzata (paresi sfintere pupillare da ischemia)
• Cefalea severa ipsilaterale

Spesso scatenato da: buio (midriasi fisiologica), stress, farmaci midriatici/anticolinergici, lettura prolungata near vision.

Diagnosi (Urgente - non attendere)

• Tonometria a applanazione (Goldmann) / a soffio / rebound: PIO > 40-50 mmHg
• Gonioscopia: angolo chiuso 360° (non visualizzabile rete trabecolare)
• Lampada a fessura: edema corneale (striate di Descemet / microcisti), cellula/flare camera anteriore, midriasi fissa
• OCT segmento anteriore: appiattimento camera anteriore, iride bombata

Trattamento d'urgenza (Protocollo step-wise - target PIO < 25-30 mmHg)

1. Acetazolamide 500 mg EV / PO (CAI sistemico - azione rapida ↓ produzione)
2. Colliri ipotonizzanti combinati (ogni 15-30 min x 2-4 dosi):
   • Beta-bloccante (Timololo 0,5%)
   • Alfa-agonista (Brimonidina 0,1-0,2%) - EVITARE se <2 aa
   • Inibitore CA topico (Dorzolamide 2% / Brinzolamide 1%)
   • Prostaglandina (Latanoprost / Travoprost) - azione più lenta ma additiva
3. Pilocarpina 1-2% (Miottico): SOLO DOPO inizio calo PIO (se PIO > 40-50, sfintere ischemico → non risponde; rischio paradosso ↑ infiammazione). Obiettivo: tirare iride periferica da rete trabecolare.
4. Mannitolo 20% 1-2 g/kg EV / Glicerolo 1-1,5 g/kg PO (osmotici) se PIO refrattaria / compromissione corneale impedisce gonioscopia/laser
5. Controllo PIO ogni 15-30 min fino a target raggiunto e stabile

Trattamento definitivo: Iridotomia periferica laser YAG (PI)

• Crea foro iride periferico → bypassa blocco pupillare → iride si appiana → angolo si riapre
• Eseguita APPENA PIO controllata e cornea sufficientemente chiara (spesso stesso giorno / giorno dopo)
• Se cornea troppo edematosa → prima terapia medica intensiva 24-48h, poi PI
• Profilassi occhio controlaterale: PI preventiva (rischio 40-80% a 5-10 anni)

Forma Subacuta / Intermittente

Episodi ricorrenti: offuscamento transitorio, aloni, dolore lieve, PIO moderatamente elevata, angolo stretti ma non chiusi 360°. Stesso rischio progressione → PI profilattica indicata.

Prevenzione (Screening)

• Gonioscopia di routine in visite oculistiche >40 aa (specie ipermetropi, asiatici, familiari)
• OCT segmento anteriore / UBM (biomicroscopia ad ultrasuoni) per anatomia angolo
• Farmaci da usare con cautela in angoli stretti: anticolinergici, antidepressivi TCA, antistaminici I gen, simpaticomimetici, topiramato, sulfonamidi