Calcoli biliari: sintomi, cause, diagnosi differenziale e iter diagnostico
Calcoli biliari (colelitiasi): epidemiologia e patogenesi
Prevalenza: 10-15% popolazione adulta occidentale. Donne > uomini (2-3:1), età >40 anni, obesità, gravidanze multiple, familiarità, perdita peso rapida, diabete, sindrome metabolica, cirrosi, emocromatosi, fibrosi cistica, ileo resezionato, TPN. Composizione: colesterolo (>70%), pigmento (bilirubina calcio) ~15-20%, misti.
Quadro clinico: dallo silente al sintomatico
- Asintomatici (60-80%): reperto ecografico incidentale.
- Colica biliare: dolore improvviso, severo, ipocondrio destro/epigastrio, irradiazione scapola/spalla dx, durata 30 min - 6 h, autolimitante. No febbre, no leucocitosi. Scatenato da pasti grassi.
- Colecistite acuta: dolore persistente >6h + febbre/leucocitosi + segni infiammatori ecografici (parete >3mm, liquido, Murphy ecografico).
- Coledocolitiasi: calcolo nel coledoco → ittero fluttuante, coluria, feci ipoacoliche, colangite (triade di Charcot: febbre, ittero, dolore; pentade di Reynolds: + shock, confusione).
- Pancreatite biliare: calcolo che ostruisce ampolla di Vater → pancreatite acuta (dolore epigastrico irradiazione dorsale, nausea/vomito, lipasi >3x ULN).
- Cancro cistifellea: raro, associato a calcoli >3 cm, porcellana gallbladder, polipi >1 cm, anomalie unione bilio-pancreatica.
Iter diagnostico: algoritmi evidence-based
1. Esame obiettivo
- Dolorabilità ipocondrio dx, segno di Murphy (clinico/ecografico).
- Segni peritonismo (difesa, Blumberg) → complicanze.
- Ittero (cute/sclere), coluria, feci ipoacoliche → ostruzione vie biliari.
2. Esami di laboratorio
| Esame | Significato | Pattern tipico |
|---|
| Emocromo | Leucocitosi, spostamento sinistra | ↑ in colecistite/colangite |
| PCR | Infiammazione acuta | ↑ precoce, sensibile |
| Transaminasi (AST, ALT) | Danno epatocitario / ostruzione precoce | ↑↑ in coledocolitiasi/pancreatite (picco precoce) |
| GGT, Fosfatasi Alcalina (ALP) | Colestasi | ↑↑ in ostruzione coledoco (GGT più sensibile/specifica) |
| Bilirubina tot/diretta | Ostruzione / epatopatia | Diretta ↑ in ostruzione |
| Amilasi, Lipasi | Pancreatite | Lipasi >3x ULN = pancreatite (più specifica amilasi) |
| Funzionalità renale, elettroliti, coagulazione | Valutazione generale, sepsi | |
3. Imaging: algoritmo gerarchico
Livello 1: Ecografia addominale (prima linea, sempre)
- Sensibilità 95% per calcoli in cistifellea (>2-3 mm).
- Valuta: parete cistifellea (>3-4 mm), liquido perivescicolare, diametro coledoco (normale ≤6-7 mm, +1 mm/decade >60a, +1 mm post-colecistectomia), fegato, pancreas (limiti: gas intestinale, obesità).
- Limite: coledoco distale visualizzato solo 50-70%. Calcoli coledoco mancati se non dilatazione.
Livello 2: Se ecografia negativa/incerta ma alta sospetto clinico O coledoco dilatato (>7-8 mm) O ittero/colangite/pancreatite
- RMN/CPRM (Colangio-RM): non invasiva, no radiazioni, no mdc (per CPRM). Sensibilità/specificità >90% per coledocolitiasi. Test di scelta per diagnosi coledocolitiasi.
- Ecoendoscopia (EUS): sensibilità >95% per piccoli calcoli coledoco, sludge, microlitiasi. Invasiva (sedazione), operatore-dipendente. Alternativa a CPRM se controindicata (pace-maker, claustrofobia) o per campionamento tissutale.
- TC addome con mdc: meno sensibile per calcoli (specie colesterolo non calcifici), ma ottima per complicanze (ascesso, perforazione, pancreatite, neoplasie), anatomia vascolare. Non prima linea per calcoli.
Livello 3: ERCP (terapeutica, non solo diagnostica)
- Indicazione: coledocolitiasi confermata/altamente probabile + indicazione terapeutica (colangite, pancreatite biliare, ittero ostruttivo, calcoli sintomatici).
- Sfinterotomia endoscopica (EST) + estrazione calcoli (cestello, pallone) ± stent temporaneo.
- Rischi: pancreatite post-ERCP (3-10%), sanguinamento, perforazione, colangite. Non per sola diagnosi (usa CPRM/EUS).
Livello 4: Scintigrafia epatobiliare (HIDA/PIPIDA scan)
- Tracciante Tc-99m marcato acido iminodiacetico (DISIDA/MEBROFENIN). Valuta: funzionalità epatocitaria, svuotamento cistifellea (frazione eiezione >35-40% normale), pervietà dotti.
- Indicazioni: colecistite acuta con ecografia negativa (sensibilità 95-98%), discinesia biliare (dolore biliare tipico + ecografia normale + FE cistifellea <35-40%), valutazione perdite biliari post-chirurgiche.
Diagnosi differenziale del dolore ipocondrio dx/epigastrico
| Condizione | Caratteristiche chiave |
|---|
| Ulcera peptica / Gastrite | Dolore epigastrico, relazione pasti (sollievo/peggioramento), no irradiazione scapola, migliora con PPI |
| Pancreatite acuta (non biliare) | Dolore epigastrico penetrante dorsale, nausea/vomito incoercibile, lipasi >3x, etiologia: alcol, ipertrigliceridemia, farmaci, ERCP |
| Malattia da reflusso (GERD) | Pirosi, rigurgito, dolore retrosternale, relazione posizione/pasti, risposta PPI |
| Sindrome dell'intestino irritabile (IBS) | Dolore addominale ricorrente associato a defecazione/cambiamento frequenza/forma feci (Roma IV), cronico, no allarmi |
| Nefrolitiasi (rene dx) | Colica renale: dolore fianco dx irradiazione inguine, ematuria, no relazione pasti grassi |
| Pleurite dx / Polmonite basale dx | Dolore pleurico (respiro), febbre, tosse, segni polmonari |
| Herpes zoster (pre-eruttivo) | Dolore bruciante dermatomero T7-T10, poi vescicole |
| Ischemia miocardica atipica | Dolore epigastrico/ipocondrio dx, fattori rischio CV, ECG/troponina |
Follow-up calcoli asintomatici
- Nessun follow-up imaging routinario necessario.
- Educazione: sintomi da riferire (colica, febbre+ittero, pancreatite).
- Controllo fattori rischio modificabili (peso, dieta, esercizio).