Linfoma Stadio III: Opzioni Terapeutiche per Hodgkin e non-Hodgkin
Il linfoma stadio III (Ann Arbor) coinvolge regioni linfonodali su entrambi i lati del diaframma (es. cervicali + pelviche/iliache/para-aortiche) ± milza (IIIS) ± estensione extranodale contigua (IIIE). Trattamento curativo intent nella maggioranza casi.
Linfoma di Hodgkin (HL) Stadio III
Stratificazione rischio (GHSG / EORTC / NCCN)
- Favorevole (early favorable): IIIA, no fattori avversi (età < 50, no bulky, < 3 siti, ESR < 50, no sintomi B)
- Sfavorevole (advanced unfavorable): IIIB, o IIIA con ≥ 1 fattore: età ≥ 50, bulky (> 10 cm / > ⅓ diametro torace), ≥ 4 siti linfonodali, ESR ≥ 50, sintomi B, albuminemia < 4 g/dL, leucocitosi > 15.000, linfopenia < 600/μL o < 8%
Trattamento standard (ABVD × cicli + RT consolidativa)
| Gruppo rischio | Chemioterapia | Radioterapia consolidativa (INRT/ISRT) |
|---|
| Favorevole | ABVD × 2-4 cicli (studio HD16: 2× ABVD + 20 Gy INRT = 4× ABVD solo) | 20-30 Gy su siti inizialmente PET+ / bulky |
| Sfavorevole | ABVD × 4-6 cicli (HD15: 4× ABVD + 30 Gy = 6-8× ABVD; BEACOPP escalated × 4-6 + RT se residuo) | 30 Gy su siti inizialmente PET+ / bulky |
PET-interim (dopo 2 cicli ABVD): Deauville 1-3 → continuare ABVD; Deauville 4-5 → intensificazione (BEACOPP) o RT boost. PET-end-of-treatment: Deauville 1-3 = risposta completa; 4-5 = residuo → biopsia / RT boost / seconda linea.
Linfoma non-Hodgkin (NHL) Stadio III
Sottotipi aggressivi (DLBCL, grado 3B follicolare, Burkitt, mantellare blastoide, T-cellulari)
- R-CHOP × 6 cicli (q21 giorni) – standard DLBCL. Rituximab 375 mg/m² D1 + CHOP (ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina, prednisone)
- R-CHOP × 6 + RT consolidativa su siti bulky (> 7-10 cm) / residuo PET+ (Deauville 4-5) – dibattuto, studi in corso (RRT, UNFOLDER)
- DA-EPOCH-R (dose-adjusted infusione continua 96h) × 6 cicli – per "double-hit/triple-hit" (MYC+BCL2±BCL6), HIV-associato, alto rischio CNS
- R-CODOX-M/IVAC-R – Burkitt / alto grado B-cell (CNS prophylaxis intratecale obbligatoria)
- CHOP/CHOEP ± rituximab – T-cellulari (PTCL-NOS, AITL, ALCL ALK+) – consolidazione trapianto autologo 1° remissione (standard per PTCL)
Sottotipi indolenti (Follicolare Gr 1-2, Marginal zone, Linfoplasmacitico, CLL/SLL)
- "Watch & Wait" (sorveglianza attiva) se asintomatico, basso volume, no citopenie, no organi vitali – median time to treatment 2-3 anni
- Trattamento se criterio GELF (Gruppo d'Etude des Lymphomes Folliculaires): sintomi B, bulky, citopenie, progressione, compressione, steatosi epatica sintomatica
- Rituximab monoterapia / R-bendamustina (BR) / R-CHOP / R-CVP / R-lenalidomide (R²) / obinutuzumab-chemo – scelta per età, comorbilità, preferenze, sottotipo
- Radioterapia curativa (24-30 Gy) se stadio III limitato, localizzato (raro per indolenti)
Recidiva / Refrattarietà
- Seconda linea: R-DHAP / R-ICE / R-GDP / R-GemOx → PET → se chemosensibile → Trapianto autologo (ASCT) (consolidazione standard HL/NHL aggressivo recidivato)
- Se refrattario / post-ASCT: CAR-T (axicabtagene ciloleucel, lisocabtagene maraleucel, tisagenlecleucel – DLBCL, FL, MCL, FL), anticorpi bispecifici (glofitamab, epcoritamab), ADC (polatuzumab vedotin + R-CHP – POLARIX), inibitori BTK (ibrutinib, zanubrutinib – MCL, CLL, WM), inibitori PI3K (copanlisib – FL recidivato), selinexor, tazemetostat
- Allogenico: selezione casi (giovani, chemosensibili, donatore disponibile) – effetto graft-vs-lymphoma ma GVHD/mortalità
Tossicità tardive e survivorship
- Cardiotossicità (antracicline, RT mediastino) – ecocardiogramma seriale
- Neoplasie secondarie (mammella, polmone, tiroide, sarcoma in campo RT, MDS/AML – alchilanti/etoposide)
- Infertilità (alchilanti, RT pelvi) – preservazione pre-trattamento
- Ipotiroidismo (RT collo/mediastino)
- Neuropatia periferica (vincristina, bortezomib), affaticamento cronico, distress psicologico
- Follow-up: oncologo + cardio-oncologia + endocrinologia + fertilità + psico-oncologia