Vertigini e Capogiri: Cause Fisiche (Neurologiche, Vestibolari, Cardiache, Pressione, Farmaci) e Approccio Diagnostico

Cause Fisiche Principali (Sistematiche per Sistema)

1. Sistema Nervoso Centrale (Cause Pericolose - "Central Vertigo")

• Ictus / TIA (Territorio vertebro-basilare / cervelletto / tronco encefalo): **Vertigine improvvisa, persistente (ore-giorni), NON posizionale.** **SEMPRE + segni neurologici:** Atassia truncale/articolare, nistagmo **verticale / torsionale / bidirezionale / non soppresso da fissazione**, disartria, disfagia, diplopia, emiparesi, paresi facciale, alterazione sensibilità, coscienza. **HINTS exam (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) sensibilità 96-100% ictus vs neurite.** **EMERGENZA: Tempo = Cervello. Chiamare 112.**
• Emorragia cerebellare: Cefalea occipitale severa, vomito incoercibile, atassia grave, coscienza ↓. RM d'urgenza.
• Sclerosi Multipla (Placca tronco/cervelletto): Recidiva vertigine + altri segni.
• Neoplasie (Neuroma acustico / Schwannoma vestibolare, Meningioma, Metastasi, Astrocitoma cervelletto): Vertigine progressiva, ipoacusia unilaterale, acufene, segni tronco encefalo.
• Emicrania Vestibolare: Vertigine (minuti-ore/giorni) + cefalea / fotofobia / fonofobia / aura (stesso attacco o storia). Diagnosi clinica (criteri Bárány/Ichd-3). Comune (1% pop).

2. Orecchio Interno / Sistema Vestibolare Periferico ("Peripheral Vertigo")

• VPPB (Vertigine Parossistica Posizionale Benigna): **Più comune causa vertigine.** Otoliti (otoconia) in canali semicircolari (posteriore 85-95%). Vertigine **breve (< 1 min), scatenata da cambi posizione testa** (girarsi letto, chinarsi, alzarsi). Nistagmo geotropo/ageotropo torsionale, latenza 2-10 sec, affaticabilità. **Cura: Manovre liberatorie (Epley, Semont, BBQ roll) - Altamente efficaci.**
• Neuronite Vestibolare / Labirintite: Infiammazione nervo vestibolare / labirinto (virale > post-virale / vasculite). **Vertigine acuta severa continua (giorni), nausea/vomito intensi, instabilità.** Neuronite: **Udito NORMALE**. Labirintite: **Ipoacusia + Acufene**. No segni centrali. HINTS: Head Impulse POSITIVO (saccadi correttive), Nistagmo orizzontale-torsionale unidirezionale (soppresso da fissazione), Skew NEGATIVO. Trattamento: Corticosteroidi precoci (prednisone taper 7-14 gg) ↑ recupero, Antiemetici, Riabilitazione vestibolare precoce (esercizi abituazione, stabilizzazione sguardo, equilibrio).
• Malattia di Ménière: Idrope endolinfatica. **Triade: Vertigine episodica (20 min - 12 h) + Ipoacusia neurosensoriale fluttuante (basse frequenze) + Acufene / Pienezza auricolare.** Diagnosi clinica. Trattamento: Dieta basso sodio (< 2g/die), Diuretici (Acetazolamide, Tiazidici), Betistina (controverso), Iniezioni intratimpaniche (Gentamicina ablativa / Desametasone), Chirurgia (sacco endolinfatico, sezione nervo) refrattari.
• Fistola Perilinfa / Trauma Barotrauma.

3. Sistema Cardiovascolare

• Ipotensione Ortostatica: Calo PA > 20/10 mmHg in 3 min stazione eretta. Cause: Disidratazione, Farmaci (diuretici, α-bloccanti, β-bloccanti, ACEi, antidepressivi, Parkinson), Neuropatia autonomica (Diabete, Amiloidosi, Parkinson, MSA), Allettamento. Sintomi: Vertigini/presincope alzandosi, migliorano sdraiati.
• Aritmie / Blocco AV / Bradicardia / Tachicardia: ↓ Gittata cardiaca → ipoperfusione cerebrale. Sincope / presincope. ECG, Holter, Loop recorder.
• Cardiopatia Strutturale: Stenosi aortica severa, Miocardiopatia ipertrofica, Messa a tappeto valvolare, MIA.
• Ipertensione Severa / Crisi Ipertensiva: Encefalopatia ipertensiva / danno cerebrale → vertigini.

4. Effetti Collaterali Farmacologici (Cause Iatrogene Frequenti)

• **Elenco parziale classi ad alto rischio:** Antiipertensivi (diuretici, β-bloccanti, Ca-antagonisti, ACEi, sartani, α-bloccanti, centrali), Psicofarmaci (Antidepressivi SSRI/SNRI/Triciclici, Antipsicotici, Benzodiazepine, Stabilizzatori umore), Antiepilettici, Antiparkinson (Dopaminergici), Oppioidi, Miorilassanti, Antistaminici H1 (sedativi), Chemioterapici (Cisplatino - ototossicità + neuropatia). **Politerapia = rischio esponenziale.** Revisione periodica (STOPP/START, Beers Criteria anziani).

5. Altre Cause

• Anemia severa, Ipoglicemia, Disturbi tiroidei, Disturbi elettrolitici (Na, Ca, Mg), Intossicazione (Alcol, CO, metalli pesanti), Disturbi d'ansia / Attacchi panico / Somatizzazione (diagnosi esclusione).

Approccio Diagnostico Strutturato (Algoritmo Pratico)

1. Storia: Caratterizzare "Vertigine" (Vertigine vs Presincope vs Disequilibrio). Insorgenza, durata, trigger, fattori aggravanti/allevianti, sintomi associati (neurologici, uditivi, cardiovascolari), farmaci, comorbilità.
2. Esame: PA sdraiato/seduto/in piedi (3 min), FC, ECG, Esame neurologico mirato (Nervi cranici - VIII, V, VII, III/IV/VI, Cerebellari - dito-naso, tallone-ginocchio, diadococinesia, marcia, Romberg, Unterberger), **HINTS** (se vertigine acuta persistente), Otoscopia, Dix-Hallpike (se VPPB sospetta).
3. Esami I linea: Emocromo, Glicemia, Elettroliti, Funzionalità renale/tiroidea, ECG.
4. Imaging: RM Encefalo (con mdc) se segni centrali / fattori rischio vasculopatia / vertigine persistente inspiegata / asimmetria riflessi / ipoacusia unilaterale. TC cranio solo se RM controindicata/urgenza emorragia.
5. Esami Vestibolari Specializzati (Audiovestibologia): VNG/ENG (nistagmo, caloric test, positional), vHIT (gain VOR, saccadi occulte), VEMPs (sacolo/utricolo), Audiometria tonale/liminale/vocale.

Messaggio Chiave: La maggior parte delle vertigini in setting ambulatoriale è periferica benigna (VPPB, Neuronite, Ménière, Emicrania vestibolare). **MA la regola è: ESCLUDERE PRIMA LE CAUSE CENTRALI/CARDIOVASCOLARI PERICOLOSE.**