Chirurgia prostatica dopo radioterapia: opzioni di salvataggio, rischi e considerazioni
La chirurgia prostatica dopo radioterapia (prostatectomia di salvataggio) è fattibile ma tecnicamente impegnativa a causa di fibrosi indotta da radiazioni, cambiamenti vascolari e piani tissutali alterati. È considerata per recidiva localizzata dopo radioterapia definitiva.
Indicazioni per chirurgia di salvataggio
- Recidiva biochimica (PSA in risalita) senza evidenza metastasi a distanza.
- Recidiva locale confermata istologicamente su biopsia (solitamente ≥24 mesi post-radioterapia per permettere risoluzione infiammazione).
- Paziente idoneo a chirurgia maggiore con aspettativa vita >10 anni.
- Nessuna terapia ormonale pregressa (o minima) preferita per migliore qualità tessuti.
Approcci chirurgici
- Prostatectomia radicale retropubica open: tradizionale; buona esposizione per tessuto fibrotico.
- Robot-assistita laparoscopica (RALP): più comune ora; visualizzazione migliorata, precisione in piani cicatriziali. Richiede alto volume chirurgo.
- Crioterapia / HIFU di salvataggio: alternative meno invasive; tassi preservazione continenza/potenza inferiori.
- TURP / Enucleazione laser: solo per sintomi ostruttivi — non curativa per cancro.
Considerazioni chiave e rischi
| Outcome | Salvataggio vs Primaria | Note |
|---|
| Continuità (≥1 pannolino/giorno) | 30-60% vs 85-95% | Radiazioni danneggiano sfintere/uretra; recupero più lungo. |
| Funzione erettile | <10-20% vs 40-70% | Fasci neurovascolari spesso fibrosi; nerve-sparing raramente possibile. |
| Margini positivi | 20-40% | Per piani indistinti. |
| Lesione retto / Fistola | 2-5% | Più alta che primaria (1-2%). |
| Stenosi anastomosi | 10-20% | Fibrosi anastomosi. |
Workup preoperatorio
- MRI multiparametrica (estensione locale, estensione extraprostatica).
- PSMA-PET/CT o fluciclovina PET (escludere metastasi).
- Urodinamica, cistoscopia (valutare integrità uretra/sfintere).
- Preparazione intestinale, valutazione vascolare.
Decisione multidisciplinare
La decisione terapia di salvataggio coinvolge urologo, radioterapista, oncologo medico. Alternative includono radioterapia di salvataggio (se non precedentemente irradiato a dose piena), terapia deprivazione androgenica (ADT), o arruolamento in trial clinici. Il counseling al paziente deve enfatizzare outcome funzionali realistici.