Tumore dell'uretere: opzioni terapeutiche per stadio e tipologia cellulare

Il tumore dell'uretere (carcinoma uroteliale dell'uretere >90%) è una neoplasia dell'epitelio di rivestimento (urotelio) del tubulo che trasporta urina dal rene alla vescica. Il trattamento dipende da: tipo cellulare, estensione locale, stadio (TNM).

Obiettivo terapeutico

Distruggere/asportare le cellule neoplastiche preservando, quando possibile, la funzione renale.

Chirurgia (trattamento primario per malattia localizzata / locoregionale)

• Ureterectomia segmentaria / resezione tumore: basso grado, non infiltrante, <2 cm, uretere distale/medio. Anastomosi termino-terminale / uretero-ureterostomia / reimpianto vescicale (Boari flap, psoas hitch).
• Ureterectomia radicale (distale/media/prossimale) + cuffia vescicale: standard per alto grado, infiltrante (T2+), multifocale, >2 cm. Include linfadenectomia iliaca/ottenuta.
• Nefro-ureterectomia radicale (rene + uretere + cuffia vescicale): tumore prossimale esteso, multifocale alto grado, insufficienza renale controlaterale, rifiuto paziente conservazione rene. Laparoscopica/robotica/open.
• Chirurgia laser (endoscopica): resezione endoscopica (laser Ho:YAG, thulium) per basso grado, non infiltrante, piccolo. Minimamente invasiva, recupero rapido (Fox Chase Cancer Center). Richiede sorveglianza stretta (alta recidiva).

Terapie adiuvanti / per malattia avanzata

• Chemioterapia: schema cisplatino-based (GC: gemcitabina+cisplatino; ddMVAC: dose-dense MVAC) — neoadiuvante (stadio ≥T2/N+) o metastatico. Se ineleggibile cisplatino: carboplatino-based / checkpoint inibitori (pembrolizumab, atezolizumab, nivolumab, enfortumab vedotin).
• Terapia biologica / immunoterapia: BCG endovescicale (solo carcinoma in situ vescicale concomitante), inibitori PD-1/PD-L1 (metastatico post-platino / ineleggibili cisplatino), enfortumab vedotin (anti-Nectin-4 ADC), erdafitinib (FGFR3 mut).
• Radioterapia: palliativa (dolore, ematuria massiva), adiuvante (margini positivi, pN+ selettivi).

Prognosi

Merck Manual: se malattia non metastatica a distanza / senza coinvolgimento peritoneale pelvico → prognosi favorevole con chirurgia radicale. Fattori avversi: alto grado, stadio T3-T4, N+, margini positivi, variante istologica aggressiva (micropapillare, nested, sarcomatoide, linfovascolare invasione).

Studi clinici

Partecipazione raccomandata per: malattia refrattaria, varianti rare, accesso a farmaci innovativi (ADC, bispecifici, CAR-T, neoadiuvanti IO). Sicurezza/efficacia non garantite; consenso informato dettagliato.

Follow-up life-long: cistoscopia periodica (rischio tumore vescicale sincrono/metacrono 30-50%), imaging urinario (TC urografia / MR urografia), citologia urinaria, funzionalità renale.