Isterectomia per tumore cervicale: tipi, indicazioni e trattamento multimodale
L'isterectomia è un trattamento primario per il tumore cervicale in stadio precoce, ma non è l'unica opzione. L'approccio chirurgico dipende dallo stadio FIGO, dai desideri di fertilità e da fattori paziente-specifici. La terapia multimodale ottimizza gli esiti.
Stadiazione tumore cervicale (FIGO 2018) e ruolo chirurgico
| Stadio | Descrizione | Trattamento primario |
|---|
| IA1 | Invasione microscopica <3 mm profondità, <7 mm larghezza | Conizzazione (fertilità-sparing) o isterectomia semplice |
| IA2 | Invasione 3-5 mm, <7 mm larghezza | Isterectomia radicale + linfadenectomia pelvica |
| IB1 | Lesione visibile ≤2 cm | Isterectomia radicale + linfonodi pelvici ± linfonodo sentinella |
| IB2 | 2-4 cm | Isterectomia radicale + linfonodi pelvici o chemioradioterapia |
| IB3 | >4 cm | Chemioradioterapia preferita; chirurgia in casi selezionati |
| IIA | Due terzi superiori vagina | Chemioradioterapia standard |
| IIB-IV | Coinvolgimento parametriale o oltre | Chemioradioterapia (chirurgia non primaria) |
Tipi di isterectomia
Isterectomia semplice (totale)
- Rimuove utero e cervice.
- Ovaie e tube di Falloppio preservate salvo indicazioni diverse.
- Indicata per stadio IA1 (senza invasione linfovascolare), IA2 selezionati.
- Approcci: vaginale, laparoscopica, robotica, addominale.
Isterectomia radicale (Wertheim-Meigs)
- Rimuove utero, cervice, 1-2 cm superiori di vagina, parametri, legamenti uterosacrali e linfonodi pelvici.
- Classificata per tipi Piver-Rutledge I-V (radicalità crescente); Tipo III è standard.
- Tecniche nerve-sparing preservano innervazione autonoma (funzione vescicale e sessuale).
- Mappaggio linfonodo sentinella (SLN) riduce rischio linfedema.
Isterectomia radicale modificata
- Minore resezione parametriale; per tumori IB1 piccoli selezionati.
- Offre migliori esiti funzionali.
Terapia adiuvante
- Criteri Sedlis (post-isterectomia radicale): Invasione linfovascolare + invasione stromale profonda + tumore grande → radioterapia adiuvante ± chemioterapia.
- Margini o linfonodi positivi: Chemioradioterapia (cisplatino-based).
- Chemioterapia neoadiuvante + chirurgia: In fase investigazionale per IB2/IIA.
Opzioni fertility-sparing
- Conizzazione o trachelectomia: Per stadio IA1 (no LVSI), IA2, IB1 (<2 cm).
- Richiedono: No LVSI, linfonodi negativi, criteri dimensione tumore, impegno paziente a sorveglianza.
- Tassi gravidanza: 50-70%; cerchiaggio cervicale spesso necessario; parto con taglio cesareo.
Controversia chirurgia mini-invasiva (MIS)
- Studio LACC (2018): MIS isterectomia radicale associata a peggior sopravvivenza libera da malattia e overall vs chirurgia open.
- Indicazioni attuali: Approccio open preferito per isterectomia radicale; MIS accettabile per isterectomia semplice.
- Ricerca in corso su modifiche tecniche (chiusura vaginale, uso manipolatore uterino).
Processo decisionale
Un tumor board multidisciplinare (oncologia ginecologica, radioterapia, oncologia medica, patologia, radiologia) valuta stadio, imaging, patologia, comorbidità, obiettivi fertilità e valori della paziente per raccomandare l'approccio ottimale.
L'isterectomia rimane curativa per il tumore cervicale precoce. Tecnica chirurgica, volume del chirurgo e integrazione con terapia adiuvante determinano gli esiti.