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Trattamento stadio II cancro cervicale: radioterapia, chirurgia e trial clinici

Definizione stadio II (FIGO 2018)

  • IIA: Tumore esteso oltre cervice ma NO parametri. IIA1 <4cm; IIA2 ≥4cm. Può coinvolgere vagina superiore (fino 2/3 sup).
  • IIB: Tumore invade parametri (tessuti laterali cervice). No parete pelvica.

Opzioni terapeutiche: scelta basata su stadio, volume, età, comorbilità, desiderio fertilità, preferenza paziente, expertise centro

Stadio IIA1 (<4cm): Chirurgia RADICALE O Radioterapia RADICALE = Equivalenti

  • Chirurgia: Isterectomia radicale (Tipo III) + Linfadenectomia pelvica ± para-aortica. Vantaggi: stadiazione patologica completa (linfonodi, margini, LVSI), evita RT (preserva funzione ovarica se ovaie conservate/trasposte, no stenosi vaginale da RT), recupero più rapido. Rischio: morbilità chirurgica (uretere, vescica, rettale, linfocele, trombosi), necessità RT adiuvante se fattori rischio (margini+, LVSI+, linfonodi+) → trimodalità (chirurgia + RT ± chemo) = morbilità massima.
  • Radioterapia radicale: EBRT (45-50.4 Gy) + Brachiterapia (boost). Equivalente sopravvivenza. Vantaggi: non chirurgica, preserva ovaie (se trasposte/schermate), opzione se comorbilità chirurgiche. Svantaggi: menopausa precoce (se ovaie in campo), stenosi vaginale, tossicità vescicale/rettale tardiva, no stadiazione patologica linfonodi (imaging).
  • Decisione condivisa: Tumor Board multidisciplinare + counseling paziente.

Stadio IIA2 (≥4cm) e IIB: Chemioradioterapia Concomitante (CRT) = Standard

  • Volume tumore >4cm / invasione parametri → chirurgia upfront non standard (margini+ frequenti, necessità RT adiuvante → trimodalità tossica).
  • CRT: Cisplatino 40 mg/m² settimanale × 5-6 durante EBRT (45-50.4 Gy pelvi ± para-aortici se linfonodi sospetti) + Brachiterapia (boost HR-CTV).
  • Outcome: Sopravvivenza 5 anni ~70-78% (IIA > IIB).

Chirurgia in stadio IIB (selettiva)

  • Isterectomia radicale + Linfadenectomia ± RT adiuvante (se fattori rischio) → solo in trial / casi altamente selezionati (volume limitato, no linfonodi imaging, centro altissima expertise). Non standard.

Preservazione fertilità in stadio II

  • Trachelectomia radicale: Solo IIA1 <2cm (alcuni protocolli fino 2-3cm), no invasione parametriale, no linfonodi sospetti, desiderio fertilità forte, centro esperto. Richiede cerchiaggio istmico. Gravidanze: rischio ↑ aborto II trimestre/pretermine.
  • Criopreservazione ovociti/tessuto ovarico prima RT/chemo (se RT pelvica indicata). Transposizione ovarica (laparoscopica) pre-RT per preservare funzione ovarica (menopausa).

Radioterapia: dettagli tecnici (EBRT + Brachiterapia)

  • EBRT: IMRT/VMAT su pelvi (CTV: cervice, utero, parametria, vagina sup, linfonodi pelvici). 45-50.4 Gy / 25-28 fr.
  • Brachiterapia: IGABT (RM/TAC based). Applicatori tandem+ovoidi / anello / aghi interstiziali. Boost HR-CTV. Dose totale EQD2 Point A ~80-90 Gy.

Chemioterapia concomitante: Cisplatino

  • 40 mg/m² EV settimanale × 5-6 durante EBRT.
  • Idratazione aggressiva, anti-emesi tripla, monitoraggio renale/neurologico/udito.
  • Se controindicato cisplatino: Carboplatino AUC2 settimanale (evidenza inferiore) o solo RT.

Trial Clinici

Opzione rilevante per stadio II (specie IIA2, IIB) per accedere a: CRT + Immunoterapia (pembrolizumab), CRT + Bevacizumab, Chemioterapia induzione/consolidazione, RT ipofrazionata/SBRT, Biomarcatori predittivi. Discutere con oncologo.

Follow-up

Simile stadio III: visita + Pap/HPV + marker (SCC-Ag, CA-125) 3-4 mesi × 2 aa, 6 mesi × 3 aa, poi annuale. RM/PET-TC se sospetto clinico/marker. Sorveglianza linfedema, funzionalità vescicale/rettale/sessuale, menopausa.


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