Trattamento stadio III cancro cervicale: chemioradioterapia e trial clinici

Definizione stadio III (FIGO 2018)

• IIIA: Tumore coinvolge terzo inferiore vagina. No parete pelvica, no ostruzione ureterale.
• IIIB: Tumore esteso a parete pelvica O causa ostruzione ureterale (idronefrosi/rinsonefrosi).
• IIIC1: Metastasi linfonodi pelvici (imaging/patologia).
• IIIC2: Metastasi linfonodi para-aortici.

Lo stadio III è localmente avanzato, non metastatico a distanza. Trattamento standard = chemioradioterapia concomitante (CRT) con intento curativo.

Chemioradioterapia Concomitante (CRT): Standard Gold

Radioterapia Esterna (EBRT)

• Tecnica: IMRT / VMAT (intensità modulata / arco volumetrico) per conformazione dose su bersaglio (pelvi ± para-aortici se IIIC) e risparmio organi a rischio (vescica, retto, intestino tenue, femori, midollo osseo).
• Dose: 45-50.4 Gy in 25-28 frazioni (1.8 Gy/frazione).
• Bersaglio: CTV (volume bersaglio clinico) = tumore primario + parametria + linfonodi pelvici (comuni, esterni, interni, presacrali) ± para-aortici (se IIIC2 o sospetto).

Brachiterapia (RT Endocavitaria/Interstiziale)

• Essenziale per controllo locale. Boost dose su tumore residuo / letto tumorale / cupola vaginale.
• Applicatori: Tandem + Ovoidi (standard) / Anello vaginale / Aghi interstiziali (se anatomia distorta, tumore voluminoso).
• Pianificazione: Basata su immagini (RM/TAC/ECG) - Image Guided Brachytherapy (IGABT). Dose prescritta al HR-CTV (High Risk CTV). Dose totale Point A (riferimento storico) ~80-90 Gy EQD2.
• Frazionamento: 4-5 frazioni (es. 7 Gy × 4) o PDR (pulse dose rate).

Chemioterapia Concomitante: Cisplatino

• Schema standard: Cisplatino 40 mg/m² EV settimanale × 5-6 cicli (giorno 1, 8, 15, 22, 29, 36) durante EBRT.
• Meccanismo: Sensibilizzazione radio (inibizione riparo DNA, blocco G2/M) + effetto citotossico sistemico su micrometastasi.
• Alternative se nefrotossicità/neurotossicità/ototossicità limitanti: Carboplatino AUC 2 settimanale (evidenza inferiore), o solo RT (outcome peggiore).
• Idratazione aggressiva + anti-emesi (5-HT3 antagonist + desametasone ± NK1 antagonist) + profilassi nefro/neuro/oto obbligatoria.

Risultati attesi CRT

• Controllo locoregionale a 3-5 anni: 60-75% (dipende volume tumore, estensione linfonodale, emoglobina, completamento trattamento).
• Sopravvivenza globale 5 anni: ~47-58% (IIIA > IIIB > IIIC).
• Completamento trattamento (EBRT + Brachiterapia + ≥5 cicli Cisplatino) = fattore prognostico indipendente favorevole.

Trial Clinici: un'opzione da considerare

La CRT standard non guarisce tutti. I trial clinici offrono accesso a:

• Nuove combinazioni chemo/immuno/radiazione (es. CRT + Pembrolizumab / Bevacizumab / Inibitori PARP / Inibitori ATR).
• Terapie adiuvanti post-CRT (chemo consolidazione, immunoterapia di mantenimento).
• Tecniche RT avanzate (SBRT boost, protonterapia, brachi-terapia adattativa avanzata).
• Biomarcatori predittivi (HPV ctDNA, profilo immunitario, ipossia imaging) per personalizzazione.

Partecipare a un trial non significa "essere cavia": significa accedere a standard di cura potenzialmente migliori, con monitoraggio strettissimo, in centri di eccellenza. Discutere sempre con oncologo.

Gestione complicanze acute durante CRT

• Cistite/Rettite da radiazioni: idratazione, antispastici, sucralfato enemas, dieta a basso residuo.
• Mielosoppressione (cisplatino + RT midollo): monitoraggio emocromo settimanale, G-CSF se neutropenia febbrile, trasfusioni se necessario.
• Nausea/vomito: profilassi antiemetica intensiva (v. articolo 1006014675).
• Nefrotossicità cisplatino: idratazione EV 2-3L pre/post, monitoraggio creatinina, Mg/K supplementazione.
• Stent ureterale / Nefrostomia: se ostruzione ureterale sintomatica (IIIB) prima/durante RT.

Follow-up post-CRT

Primo controllo clinico + RM pelvica a 3-4 mesi fine RT (valutazione risposta completa). Poi follow-up standard (visita + Pap/HPV + marker SCC-Ag/CA-125 ogni 3-4 mesi × 2 aa, 6 mesi × 3 aa, poi annuale). PET-TC a 3-6 mesi se dubbio residuo/recidiva.