Cancro cervicale: diagnosi, stadiazione e trattamento per stadio

Anatomia e storia naturale

La cervice (collo uterino) connette corpo uterino e vagina. Dilata al parto. Il cancro cervicale evolve lentamente: cellule normali → displasia (CIN 1-2-3) → carcinoma in situ (stadio 0) → invasione stromale (stadio I-IV). Questo lungo intervallo (anni-decadi) permette intercettazione con screening.

Sintomi e diagnosi

• Precoce: asintomatico. Raro: spotting post-coitale.
• Sintomi tardivi: sanguinamento anomalo (post-coitale, intermenstruale, post-menopausa), perdite siero-ematiche maleodoranti, dolore pelvico, dispareunia, sintomi urinari/rettali, edema arto, perdita peso.

Percorso diagnostico

1. Pap test (citologia) + HPV test: screening. Prelievo con spatola (esocervice) + cytobrush (endocervice). Classificazione Bethesda.
2. Se anomalo: Colposcopia (microscopio binoculare, acido acetico 3-5%, lugol) + Biopsie mirate (diagnosi istologica).
3. Se microinvasione sospetta / AGC / AIS / discordanza: Conizzazione (LEEP o coltello freddo) - diagnostica + terapeutica.
4. Stadiazione FIGO 2018: Esame clinico sotto anestesia (cardine) + RM pelvica (standard per parametri, linfonodi, vescica/retto) ± PET-TC (stadi ≥IB2, IIIC, IV) ± Cistoscopia/Rettoscopia (se stadio ≥IIB/IVA sospetto).

Trattamento chirurgico

• Laser vaporizzazione / Crioterapia: solo CIN 2-3, no sospetto invasione, ZT visibile. Distruzione senza campione.
• Conizzazione (LEEP / Coltello freddo): CIN 2-3, AIS, IA1. Escissione cono cervicale. Margini liberi = trattamento curativo. Fornisce stadiazione microinvasiva.
• Trachelectomia radicale (vaginale/addominale/laparoscopica/robotica): IA2-IB1 <2cm, desiderio fertilità. Asporta cervice, parametri, linfonodi pelvici, conserva utero (cerchiaggio istmico). Centri esperti.
• Isterectomia radicale (Tipo III Wertheim-Meigs) + Linfadenectomia pelvica ± para-aortica: IA2-IB1 (scelta vs RT), IB2 selezionati. Asporta utero, cervice, parametri, legamenti uterosacri, 1-2 cm vagina, linfonodi.
• Esosenterazione pelvica (anteriore/posteriore/totale): Recidiva locale centrale post-RT. Asportazione en bloc organi pelvici + ricostruzione urinaria/intestinale + neovagina. Solo centri alta specializzazione.

Radioterapia

• Radioterapia esterna (EBRT): 45-50.4 Gy / 25-28 frazioni su pelvi ± para-aortici. IMRT/VMAT per risparmio organi a rischio (vescica, retto, intestino, femori, midollo).
• Brachiterapia (RT endocavitaria): Boost su tumore residuo/cupola vaginale. Applicatori intracavitari (tandem+ovoidi) o interstiziali. Dose totale Point A ~80-90 Gy EQD2. Essenziale per controllo locale.
• Effetti collaterali: Acuti: cistite/rettite, nausea, stanchezza, radiodermite. Tardivi: stenosi vaginale, atrofia, menopausa precoce, fistole, fibrosi pelvica, linfedema, osteoporosi, secondi tumori.

Chemioterapia

• Concomitante a RT (Chemioradioterapia - CRT): Cisplatino 40 mg/m² EV settimanale × 5-6 cicli durante EBRT. Sensibilizza a radiazioni, tratta malattia micrometastatica. Standard stadi IB2-IVA.
• Adiuvante post-chirurgia: Solo in trial / casi selezionati fattori rischio alto (margini+, LVSI+, linfonodi+) → solitamente CRT post-operatoria (RT + Cisplatino).
• Sistemica (metastatica/recidivante):
  • Prima linea: Paclitaxel 175 + Cisplatino 50 q21d ± Bevacizumab 15 mg/kg q21d (GOG-240).
  • Seconda linea / PD-L1 CPS≥1: Pembrolizumab 200 mg q21d (KEYNOTE-158/826).
  • Linee successive: Tisotumab vedotin (ADC anti-TF), trial clinici.
• Tossicità principali: Nefrotossicità, neurotossicità (neuropatia periferica), ototossicità, mielosoppressione, nausea/vomito, alopecia, stanchezza.

Follow-up

Visita ginecologica + Pap/HPV test: 3-4 mesi × 2 aa, 6 mesi × 3 aa, poi annuale. Imaging (TC/PET) solo se sintomi/signi/marcatori (SCC-Ag, CA-125) suggestivi recidiva.