Cancro cervicale: rischi, cause (HPV) e prevenzione evidence-based

Eziologia: il ruolo centrale dell'HPV

L'infezione persistente da HPV ad alto rischio (hrHPV) è la causa necessaria del cancro cervicale. I tipi HPV 16 e 18 sono responsabili di ~70% dei casi; altri 12 tipi hrHPV (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) coprono il resto. Meccanismo: integrazione DNA virale → sovraespressione oncoproteine E6/E7 → degradazione p53 e pRb → perdita controllo ciclo cellulare/apoptosi → instabilità genomica → progressione a CIN e cancro invasivo.

Fattori di rischio cofattoriali (favoriscono persistenza HPV e progressione)

Fattore	Meccanismo / Evidenza
Fumo	Raddoppia rischio. Metaboliti tabacco in muco cervicale → danno DNA, immunosoppressione locale, sinergia con E6/E7.
Immunosoppressione	HIV (rischio 5-10x), trapianto d'organo, terapie immunosoppressive. Incapacità clearance HPV.
Comportamento sessuale	Debutto precoce (<18 aa), molteplici partner, partner ad alto rischio → ↑ acquisizione/riacquisizione HPV.
Altre IST	Clamidia trachomatis (infiammazione cronica, immunosoppressione locale), HSV-2, Gonorrea, Sifilide.
Contraccettivi orali combinati >5 anni	Rischio ↑ (meccanismo ormonale su persistenza HPV/trasformazione). Ritorna baseline 10 aa post-sospensione.
Multiparità (≥7 parti a termine)	Trauma cervicale ripetuto, immunosoppressione gravidanza, fattori ormonali.
Fattori genetici/etnici	Polimorfismi geni riparazione DNA, immunità innata (HLA, p53). Incidenza ↑ in donne ispaniche, nere, native americane vs bianche (accesso screening + biologia).
Stato socioeconomico basso	Barriere accesso screening/vaccinazione, comorbilità, fumo, stress cronico.
Esposizione in utero a DES	Donne nate 1940-1971 madri assunsero DES → rischio adenocarcinoma clear-cell vagina/cervice (raro, ~1:1000).

Sintomi (spesso tardivi)

• Sanguinamento vaginale anomalo (post-coitale, intermenstruale, post-menopausa).
• Perdite vaginali acquose/sanguinolente maleodoranti.
• Dolore pelvico, dispareunia.
• Stadio avanzato: sintomi urinari/rettali, edema arto inferiore, perdita peso, astenia.

Diagnosi: Pap test e oltre

1. Pap test (citologia convenzionale o liquid-based): rileva alterazioni cellulari (ASC-US, LSIL, HSIL, AGC, AIS, carcinoma).
2. HPV test (DNA/RNA hrHPV): rileva presenza virus oncogeno. Più sensibile, meno specifico vs citologia per CIN2+.
3. Colposcopia + Biopsia mirata: gold standard diagnostico per lesione visibile.
4. Conizzazione (LEEP/coltello freddo): diagnostica (stadiazione microinvasiva) + terapeutica (CIN 2-3, IA1).

Prevenzione integrata a 3 livelli

1. Primaria: Vaccinazione HPV 9-valente (Gardasil 9) 9-45 anni (target 11-12 aa). Preservativo (protezione parziale HPV).
2. Secondaria: Screening organizzato, qualità certificata, gestione algoritmica (es. ASCCP 2019 / EU guidelines).
3. Terziaria: Trattamento tempestivo CIN 2-3 (LEEP/Conizzazione) + follow-up intensivo (rischio recidiva/residuo).

Obiettivo OMS 2030: 90% ragazze vaccinate entro 15 aa, 70% donne screenate 35 e 45 aa, 90% lesioni precancerose/invasive trattate. Eliminazione cancro cervicale come problema sanitario pubblico (<4 casi/100.000 donne/anno).