Menopausa chirurgica (annessiectomia bilaterale): cause, sintomi, terapia ormonale e gestione

Cos'è la menopausa chirurgica

Induzione **immediata e irreversibile** della menopausa tramite **annessiectomia bilaterale** (rimozione entrambe ovaie ± tube). Cause: carcinoma ovarico/tubarico/peritoneale, profilassi rischio genetico (BRCA1/2 mutazione - RRSO - Risk Reducing Salpingo-Oophorectomy), endometriosi severa refrattaria, torsione annessiale bilaterale, malattia infiammatoria pelvica severa. Età media: 40-50 anni (vs 51 menopausa naturale).

Sintomi: Insorgenza BRUSCA vs Graduale (Naturale)

Caduta improvvisa estradiolo, progesterone, testosterone (ovaie = fonte principale androgeni donna). Sintomi **più intensi e improvvisi** vs transizione naturale:

• Vampate di calore / sudorazioni notturne (80-90%, severità alta).
• Secchezza vulvo-vaginale / atrofia urogenitale (dispareunia, cistiti ricorrenti, incontinenza urinaria).
• Disturbi sonno (insonnia, risvegli precoci).
• Alterazioni umore: irritabilità, ansia, depressione, labilità emotiva.
• Affaticamento, "brain fog", calo libido.
• Dolori articolari/muscolari.
• Cambiamenti pelle/capelli (assottigliamento, secchezza).
• Palpitazioni.

Rischi salute a lungo termine (Senza terapia)

• Osteoporosi / Fratture fragilità: perdita BMD rapida (2-3%/anno primi 5 anni). Frattura vertebrale/anca/radio.
• Malattia cardiovascolare: perdita effetto vasoprotettivo estrogeni (endotelio, lipidi, infiammazione). Anticipazione rischio IMA/ictus.
• Declino cognitivo / Demenza: evidenze osservazionali suggeriscono rischio aumentato se menopausa precoce <45aa senza THS.
• Sindrome metabolica / Diabete T2: redistribuzione grasso viscerale, insulino-resistenza.
• Mortalità precoce: associata a menopausa precoce <45aa non trattata.

Terapia Ormonale Sostitutiva (THS / HRT) - PILASTRO TRATTAMENTO

Indicazione FORTE: Donne <45-50 anni (menopausa precoce/chirurgica) SENZA controindicazioni assolute.

• Benefici > Rischi in questa fascia (linee guida NAMS, ESHRE, ISS, ACOG, SIGO).
• Fino all'età media menopausa naturale (51aa) almeno. Poi rivalutazione individuale.

Regimi

Situazione	Regime	Esempi
Utero ASSENTE (isterectomia + annessiectomia)	Solo Estrogeno (ET - Estrogen Therapy)	Estradiolo transdermico (cerotto 50-100mcg/24h, gel 0.06-0.12% 1-2mg/die) - **PRIMA SCELTA** (no rischio trombotico 1° passaggio epatico). Orale (estradiolo 1-2mg, estriolo 1-2mg, estrogeni coniugati 0.3-0.625mg) se preferito/controind transdermico.
Utero PRESENTE (annessiectomia sola - raro)	Estrogeno + Progestinico (EPT - Combined Therapy)	Protezione endometrio da iperplasia/carcinoma. Progestinico: micronizzato (Utrogestan 100-200mg/die o sequenziale 12-14gg/mese) - profilo metabolico/trombotico/mammario migliore. Oppure dydrogesterone, noretisterone, levonorgestrel (IUS Mirena 52mg - ottima protezione endometrio + contraccezione/menorragia).

Testosterone (Opzionale / Off-label in molti paesi)

• Indicazione: **HSDD (Disturbo desiderio ipoattivo) persistente** nonostante ET/EPT adeguata + esclusione cause psicorelazionali.
• Formulazione: gel/crema transdermica femminile (AndroFeme 1% - Australia/UK), non formulazioni maschili. Monitoraggio: testosterone totale libero, SHBG, lipidimi, fegato, emocromo, acne/irsutismo/voce.

Rischi THS (Contestualizzati per età <50-55)

• TEV (Tromboembolia venosa): **Trasdermico = rischio BASELINE (no aumento).** Orale = rischio 2-4x (età, obesità, trombofilia, fumo).
• Ictus / IMA: basso rischio assoluto <60aa, transdermico neutro.
• Cancro mammella: ET solo = **nessun aumento** (WHI, studi osservazionali). EPT = aumento lieve dopo 5+ anni uso (1 caso/1000 donne/anno). BRCA mutazione: dati rassicuranti su ET solo, cautela EPT.
• Cancro endometrio: solo se utero presente + ET solo (EVITARE).
• Colelitiasi: lieve aumento (orale > transdermico).

Controindicazioni ASSOLUTE THS

• Carcinoma mammario attivo/storia (salvo eccezioni oncologiche rare).
• Carcinoma endometriale attivo.
• TEV acuto / storia TEV non su anticoagulante / trombofilia ad alto rischio non trattata.
• Malattia epatica severa attiva.
• Sanguinamento genitale non diagnosticato.
• Ipersensibilità nota.
• Gravidanza.

Terapie NON ORMONALI (Alternative / Aggiuntive)

• Gabapentin / Pregabalin: vampate (off-label). Effetto dose-dipendente. Sedazione iniziale.
• SNRI (Venlafaxina 75mg, Desvenlafaxina 50mg, Duloxetina 60mg): vampate + umore/dolore. 1° linea non ormonale.
• SSRI (Paroxetina 7.5mg - Brisdelle® FDA approved per vampate, Escitalopram, Citalopram): vampate + umore/ansia.
• Ossibutinina / Solifenacina: vampate (anticolinergico - attenzione anziani/cognizione).
• Fezolinetant (Veozah® - NK3 antagonist): nuovo (2023 FDA), specifico vampate moderate-grave. Non ormonale.
• Lubrificanti / Idratanti vaginali (non ormonali): prima linea secchezza. Estrogeni vaginali bassissimo dosaggio (estriolo 0.03% crema/ovuli, anello estradiolo 7.5mcg/24h 3 mesi) = **standard oro atrofia urogenitale**, assorbimento sistemico trascurabile, sicuri anche con storia cancro mammella (oncologo accordo).
• CBT-I (Terapia cognitivo-comportamentale insonnia), Mindfulness, Yoga, Agopuntura: evidenza moderata per vampate/sonno/umore.

Stile di vita: Fondamentale

• Esercizio: Resistenza (pesi/bande 2-3v/set) + Aerobico (150min/sett) + Equilibrio. Preserva massa ossea/muscolare, metabolismo, umore, sonno.
• Calcio 1200mg/die (dieta + integratore se deficit) + Vit D 1000-2000 UI/die (target 25-OH-D >30-40ng/ml).
• Dieta mediterranea, limitare alcol/caffeina/zuccheri.
• Stop fumo (obbligatorio se THS orale, fortemente raccomandato sempre).
• Gestione stress, sonno igiene.

Follow-up multidisciplinare

• Ginecologo/menopausa: 3 mesi (aggiustamento THS), poi 6-12 mesi. Mammografia annuale (da 40-45aa). Densitometria (DXA) baseline + 1-2 anni.
• Cardiologo / Medico base: rischio CV (lipidi, PA, glicemia, peso).
• Psicologo / Psichiatra se sintomi umore/ansia severi.
• Fisioterapista pavimento pelvico (incontinenza, dispareunia, prolasso).
• Genetista / Consulenza oncologica se BRCA+ (screening mammella RMN annuale, CA125/ecografia transvaginale se ovaie conservate - ma RRSO le rimuove).