Candidatura a chirurgia epilettica: framework valutazione pre-chirurgica completa
La chirurgia per l'epilessia offre libertà da crisi per pazienti accuratamente selezionati con epilessia focale farmaco-resistente. La determinazione della candidatura richiede una valutazione strutturata e multidisciplinare.
Criteri di inclusione (tutti richiesti)
- Epilessia farmaco-resistente (DRE): Fallimento ≥2 farmaci antiepilettici (AED) appropriatamente scelti e tollerati (mono- o politerapia) a raggiungere libertà da crisi sostenuta (definizione ILAE).
- Epilessia focale: Crisi originano da rete discreta, identificabile (non generalizzata).
- Localizzazione concorde: Dati non invasivi convergono su singola zona resecabile.
- Resecabilità eloquenza: Fuoco epilettogeno rimovibile/disconnettibile senza deficit neurologico inaccettabile (linguaggio, motricità, visione, memoria).
- Rapporto rischio-beneficio favorevole: Probabilità libertà da crisi > rischio deficit permanente.
Fase 1: Valutazione non invasiva
| Modalità | Scopo |
|---|
| RM 3T (Protocollo Epilessia) | Lesione strutturale: sclerosi ippocampale, displasia corticale focale, tumore, cavernoma, encefalomalacia |
| Video-EEG Monitoring (EMU) | Catturare crisi abituali; localizzazione esordio ictale; semiologia |
| Test neuropsicologici | Baseline cognitivo, memoria, lateralizzazione linguaggio (Wada/fMRI alternativo) |
| FDG-PET (interictale) | Ipometabolismo in fuoco epilettogeno (specie se RM negativa) |
| SPECT (Ictale > Interictale) | Iperperfusione in zona esordio |
| MEG (Magnetoencefalografia) | Modellazione dipolo non invasiva di spike interictali |
Fase 2: Monitoraggio invasivo (Se Fase 1 discordante o corteccia eloquente)
- Stereo-EEG (SEEG): Elettrodi profondi; bassa morbilità; campionamento 3D; preferito.
- Griglie/Strisce sottodurali: Copertura superficiale; mappatura corticale; rischio infezione più alto.
- Obiettivo: Definire zona epilettogena (EZ) vs zona irritativa; mappatura funzionale (stimolazione).
Opzioni chirurgiche
- Reseccive: ATL (lobectomia temporale anteriore), lesiolectomia, multilobare, emisferotomia.
- Disconnettive: Callosotomia (drop attacks), transezioni sottomultiple.
- Neuromodulazione (se non resecabile): RNS (neurostimolazione responsiva), DBS (nucleo anteriore), VNS.
Metriche esito
- Classe Engel I (libertà da crisi): 60–70% lobo temporale; 40–50% extratemporale.
- Tasso complicanze: ~3–5% deficit permanente (campo visivo, memoria, linguaggio).
- Mortalità: <0,5%.
Conferenza team multidisciplinare (MDT)
Neurologi, neurochirurghi, neuropsicologi, neuroradiologi, infermieri, assistenti sociali rivedono tutti dati → raccomandazione consensuale → consenso informato con paziente/famiglia.
La chirurgia non è ultima risorsa — è terapia mirata per paziente giusto al momento giusto. Rinvio precoce per DRE migliora esiti lifelong.