Salute e malattia
Gli errori nella somministrazione dei farmaci possono portare a esiti negativi per i pazienti e aumenti dei costi del sistema sanitario. La maggior parte degli errori farmacologici può essere prevenuta con l'implementazione di una "cultura della sicurezza" tra tutti i membri del team sanitario. Questi cambiamenti sistemici richiedono comunicazione e responsabilità in tutti i punti in cui i pazienti interagiscono con il sistema sanitario. Ciò riduce le opportunità di errori, incomprensioni e omissioni.
Verificate il trasferimento sistematico delle informazioni durante i cambi turno. I cambi turno sono momenti ad alto rischio per errori farmacologici perché il personale uscente è ansioso di andare via e quello entrante non è ancora aggiornato sullo stato dei pazienti. Trasferimenti sistematici – come assegnare un referente per controllare gli aggiornamenti sulla terapia farmacologica, aggiornamenti automatici delle liste farmaci e altri metodi per rendere lo scambio informazioni più automatico – possono ridurre notevolmente gli errori da cambio turno.
Create un team di risposta agli "eventi avversi". Quando accadono errori farmacologici, il team ha bisogno di una risposta immediata orientata alla sicurezza, al miglioramento e alla prevenzione di futuri eventi avversi. Passare da una cultura della colpa a una cultura dell'apprendimento dagli errori aiuta a prevenire errori futuri. I membri del team saranno molto più disposti a fornire informazioni oneste sul loro ruolo in un errore se sanno che il sistema mira al miglioramento continuo e all'apprendimento.
Rievocate eventi avversi reali o simulati sulla sicurezza dei farmaci. A volte il modo migliore per valutare le falle di un sistema è rievocare i processi quotidiani e cercare dove le cose possono andare storte. Rievocare un evento avverso reale aiuta a identificare debolezze a livello di sistema e fa capire ai membri del team che gli errori sono raramente colpa di una sola persona. Simulazioni con eventi sceneggiati basati su mix di eventi reali e moduli educativi possono anche rendere i membri del team consapevoli di potenziali errori prima che si verifichino.
Identificate un leader per la sicurezza dei farmaci per ogni unità o sezione del sistema sanitario. Dare potere ai membri dello staff di guidare dall'interno è uno strumento potente per garantire la sicurezza del paziente. I manager hanno un ruolo importante nel generare una cultura della sicurezza, ma il personale di prima linea ha spesso una comprensione migliore del sistema e delle sue insidie. Per questo, lo staff ha spesso soluzioni creative ai problemi quotidiani. I leader della sicurezza sono spesso responsabili di condurre formazioni e briefing sulla sicurezza dei farmaci per i membri del team, e di sollecitare idee per miglioramenti. Identificare leader della sicurezza tra lo staff perpetua una cultura della sicurezza a tutti i livelli.
Includete i pazienti nei miglioramenti della sicurezza dei farmaci. Più conoscenza hanno pazienti e famiglie sui farmaci, meno probabili sono gli errori. Incoraggiare comunicazione aperta e domande da pazienti e famiglie aiuta a creare una cultura di trasparenza e assicura che ci siano più occhi a vigilare su possibili errori.
Create un processo di segnalazione degli errori farmacologici. Tutti i membri del team sanitario dovrebbero conoscere e sentirsi a proprio agio nell'usare un sistema di segnalazione errori. Comunicazione aperta e trasparenza sono chiave per migliorare la sicurezza del paziente. Sistemi che si basano sulla comunicazione di squadra per migliorare l'assistenza, piuttosto che su segnalazioni punitive, sono molto più propensi a ridurre errori futuri.
Identificate un responsabile della sicurezza del paziente: una posizione a tempo pieno in condizioni ottimali. Spesso le agenzie designano un leader chiave o un manager ad alto livello per ricoprire questo ruolo. Il responsabile supervisiona tutte le pratiche di sicurezza del sistema per garantire continuità e responsabilità. Avere un responsabile a livello dirigenziale o decisionale assicura anche l'adesione della leadership organizzativa.
Garantite feedback al personale di prima linea. L'inclusione è la componente chiave per creare una cultura della sicurezza. Il personale di prima linea ha bisogno di esprimere preoccupazioni e idee, e di ricevere feedback sulla loro performance e su cosa è successo alle loro idee. Briefing sulla sicurezza dei farmaci, incontri di persona, giri di reparto o sessioni di ascolto da parte della leadership chiave sono tutti metodi per chiudere il cerchio della comunicazione tra tutti i membri del team sanitario.
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