Astrazione Cartella Clinica: Processo Sistematico in 9 Passaggi

Protocollo Astrazione Step-by-Step

1. Definire Scopo—Ricerca? Qualità? Fatturazione? Legale? Determina elementi dati.
2. Preparare Strumenti—Modulo astrazione standardizzato (carta/REDCap/EHR), manuale codifica (ICD-10, CPT), criteri inclusione/esclusione.
3. Revisione Demografici—MRN, DOB, sesso, razza/etnia, assicurazione, date incontro.
4. Estrarre Anamnesi—Passato medico/chirurgico, familiare, sociale, allergie, farmaci (riconciliazione).
5. Catturare Episodio Corrente—Motivo ricovero, HPI, ROS, esame obiettivo, assessment/plan.
6. Raccogliere Dati Oggettivi—Esami, imaging, patologia, ECG, note procedure, flowsheet.
7. Codificare e Inserire Dati—Applicare definizioni standardizzate; double-entry o audit QC.
8. Verificare Completezza e Accuratezza—Cross-check fonte vs database; risolvere discrepanze.
9. Proteggere e Documentare—De-identificare se ricerca; mantenere audit trail; archiviare per policy retention.

Best Practices

• Formazione e calibrazione—affidabilità inter-valutatori (κ >0,8).
• Cecità (Blinding)—astrattore ignaro ipotesi studio.
• Documentazione fonte—collegare ogni campo a pagina/nota.
• Controllo versioni—iterazioni modulo tracciate.

Pitfalls Comuni

• Dati mancanti (non documentato ≠ non fatto).
• Deriva interpretazione (chiarire definizioni upfront).
• Errori copy-forward in EHR.
• Confounding by indication.