Valutazione Completa del Paziente: Componenti, Processo e Ragionamento Clinico
Una valutazione completa del paziente è il fondamento del processo decisionale clinico. Raccoglie sistematicamente dati per identificare bisogni sanitari, stabilire diagnosi e sviluppare piani assistenziali individualizzati.
Framework Valutazione (Functional Health Patterns Gordon / Modello Giudizio Clinico)
1. Anamnesi Sanitaria (Dati Soggettivi)
- Motivo Principale: Parole del paziente, esordio, durata, gravità, fattori modificanti
- HPI (Storia Malattia Attuale): Mnemonico OLDCARTS/PQRSTU
- Anamnesi Medica/Chirurgica Pregressa: Patologie, ricoveri, interventi, traumi
- Farmacoterapia: Farmaci prescritti, OTC, integratori, fitoterapici, aderenza, allergie/reazioni
- Anamnesi Familiare: Rischi genetici, malattie esordio precoce (pedigree 3 generazioni ideale)
- Determinanti Sociali: Alloggio, sicurezza alimentare, trasporti, assicurazione, alfabetizzazione, supporto
- Stato Funzionale: ADL, IADL, mobilità, cadute, baseline cognitivo
- Revisione Sistemi: Mirata per motivo consulto + screening
2. Esame Obiettivo (Dati Oggettivi)
- Valutazione Generale: Aspetto, affettività, igiene, nutrizione, livello distress
- Parametri Vitali: PA (entrambe braccia inizialmente), FC, FR, Temp, SpO2, dolore, BMI
- Sistemi Testa-Piedi:
- TESS: tiroide, linfonodi, fondi, TM, naso, orofaringe
- Collo: GVD, soffi carotidei, ROM
- Respiratorio: Ispezione, palpazione, percussione, auscultazione (ant/post/lat)
- Cardiovascolare: GVP, attività precordiale, PIC, auscultazione (5 aree), carotidee, femorali, pedidee, edemi
- Addome: Ispezione, auscultazione, percussione, palpazione (superficiale/profonda), organomegalie, masse
- Neurologico: Stato mentale (MoCA/MMSE), NC, motricità, sensibilità, riflessi, cerebellare, marcia
- Muscoloscheletrico: ROM, forza, stabilità articolari, deformità
- Cute: Ispezione, palpazione, lesioni, rischio lesioni da pressione (Braden)
- Genitourinario/Rettale: Secondo indicazione
3. Analisi Focalizzata Sintomi
Per ogni sintomo: sede, qualità, quantità, cronologia, contesto, fattori aggravanti/allevianti, fenomeni associati, percezione paziente.
4. Valutazione Salute Mentale
- Tono umore, affettività, processo/contenuto pensiero, percezione, cognizione, insight, giudizio
- Tool screening: PHQ-9, GAD-7, CAGE-AID, Columbia-Suicide Severity
- Approccio trauma-informed
5. Valutazione Stile Vita e Comportamenti
- Nutrizione: Recall 24h, sicurezza alimentare, pratiche culturali/religiose
- Attività: tipo, frequenza, durata, barriere
- Sostanze: tabacco, alcol, cannabis, oppioidi, stimolanti (AUDIT-C, DAST)
- Sonno: durata, qualità, screening apnee (STOP-BANG)
- Stress/coping: risorse, resilienza, spiritualità
6. Valutazione Sociale e Ambientale
- Situazione abitativa, composizione nucleo, rete caregiver
- Occupazione, istruzione, tensione economica
- Risorse comunità, trasporti, accesso tecnologia
- Sicurezza: Screening IPV (HARK/HITS), abuso anziani/minori, rischi cadute
7. Diagnostica e Stratificazione Rischio
- Point-of-care: glicemia, urine dipstick, Hb, gravidanza, streptococco, flu/COVID
- Laboratorio: emocromo, pannello metabolico, lipidi, HbA1c, TSH, Vit D, B12, sideremia per indicazione
- Imaging: guidato da sospetto clinico (principi Choosing Wisely)
- Score rischio: ASCVD, CHA2DS2-VASc, FRAX, CURB-65, Wells, ecc.
8. Sintesi e Pianificazione Assistenziale
- Lista problemi: Attivi, risolti, fattori rischio
- Diagnosi: Mediche (ICD-10) + Infermieristiche (NANDA-I)
- Obiettivi: SMART (Specifici, Misurabili, Raggiungibili, Rilevanti, Temporizzati)
- Interventi: Evidence-based, patient-centered, interdisciplinari
- Follow-up: Tempistica, parametri, red flags per ritorno
Documentazione
Strutturata, tempestiva, accurata, linguaggio patient-centered. Supporta continuità, fatturazione, qualità, tutela legale.
Adattamento per Setting
- Cure primarie: Completa, preventiva, longitudinale
- Acute/PS: Focalizzata, rapida, rule-out minacce vita
- Specialistiche: Profondità sistema-specifica, condizione-specifica
- Assistenza domiciliare: Focus ambientale, funzionale, caregiver
La valutazione non è una checklist—è un processo cognitivo di generazione ipotesi, raccolta dati e ragionamento clinico.