Guida ai Claim HCFA: Fatturazione CMS per Fornitori
Contesto
HCFA (Health Care Financing Administration) ora è CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services). Un claim è la fattura per servizi resi all'assicurato, inviata dal fornitore a un centro elaborazione claim CMS, che verifica correttezza e paga.
Molti tipi di moduli claim HCFA, mostly per fornitori. Usabili da fornitori, strutture, beneficiari, terze parti.
Moduli per Fornitori Sanitari
Inviati a CMS. Categorie principali:
- Strutture infermieristiche/riabilitazione: reporting, idoneità pazienti, azioni avverse
- Centri chirurgia ambulatoriale: reporting, idoneità pazienti
- Iscrizione: medici, fornitori, strutture per Medicare/Medicaid
- Medico curante: pianificazione trattamento, valutazioni, emergenze Medicare
- Necessità medica: dettaglio necessità procedure, farmaci, dispositivi durevoli (sedie a rotelle, stampelle)
- Laboratori clinici: reporting, azioni avverse
- Non copertura: dettaglio esclusioni benefici
- Dispositivi medici durevoli: richieste sedie a rotelle, stampelle, calzature speciali
- Agenzie assistenza domiciliare: reporting
- Notifiche diniego: informano fornitori su dinieghi copertura
- Esclusioni: spiegazione esclusioni copertura
- Piano trattamento: pianificazione corso trattamento paziente
- Criteri psichiatrici: valutazione salute mentale
- Qualità vita: strutture infermieristiche/riabilitazione
- Richieste: cancellazioni, verifica certificazione, necessità medica, udienze, info, validazione, idoneità
- Responsabilità: CMS informa fornitori su responsabilità (es. emergenze)
- Fatturazione: claim a CMS per rimborso servizi a pazienti assicurati
- Contestazioni: fornitori contestano dinieghi claim CMS
- Fatturazione terze parti: altre assicurazioni/strutture non contrattate CMS per rimborso servizi a pazienti assicurati
- Consenso: fornitori spiegano e ottengono consenso informato per servizio/procedura
Moduli per Beneficiari
Compilati dall'assicurato:
- Autorizzazione: pagamento fornitore + rilascio info beneficiario
- Iscrizione: Medicare/Medicaid + programmi speciali
- Reclami: su fornitori/strutture
- Sussidio farmaci pensionati: aiuto costi prescrizioni
Moduli Dati Interni
Raccolta dati su fornitori, strutture, beneficiari per migliorare qualità cure:
- Addendum: modifiche moduli precedenti
- Raccolta dati interna: analisi destinatari Medicare/Medicaid, strutture, fornitori
- Survey strutture: conformità leggi federali/statali