Audit Finanziari HMO: Guida Completa per Fornitori

Contesto

Una health management organization (HMO) fornisce una forma di assicurazione sanitaria stabilendo contratti con medici, ospedali e altri fornitori cura che accettano pagamenti HMO per servizi resi. Ogni anno, HMO e altri fornitori sono tenuti a presentare un audit finanziario alla National Association of Insurance Commissioners (NAIC) sotto la Model Audit Rule. La legge federale regola come questi audit sono condotti, ma gli stati possono fare leggi e regolamenti aggiuntivi sui loro requisiti.

Procedura Audit Passo-Passo

1. Nomina un comitato audit composto da membri del board of directors della società madre e persone indipendenti. Indipendenti includono titolari polizze e membri board of directors per entità contrattuali (banche, fornitori medici). A seconda del valore della società, singoli comitati avranno bisogno 50-75% membri da fonti indipendenti.
2. Seleziona un lead audit partner che farà parte del comitato e supervisionerà corrispondenza con i commissioner degli HMO auditati. Questo individuo è responsabile per l'audit mentre è condotto e riportato. Questo auditor è lead per l'assicuratore per non più di 5 anni consecutivi.
3. Presenta lettera notifica al commissioner dell'HMO. La lettera deve dichiarare che la società madre ha messo insieme un team auditing che condurrà audit per l'HMO per conformarsi ai requisiti federal Annual Reporting Model Regulation. CEO società madre assicurazione e CEO fornitore HMO devono firmare lettera come accordo vincolante.
4. Emetti report sui controlli interni del processo financial statement per gli anni quando un financial condition examination era schedulato. Il report deve contenere addendum mostrando che la società ha conformato tutte regolamentazioni federali. Questo report deve essere emesso al dipartimento assicurazione domiciliare della società nello stesso momento che il report audit è presentato a NAIC.
5. Esegui l'audit dell'HMO, controllando tutti i record finanziari per accuratezza. Nel tuo report e nel management report al dipartimento assicurazione, devi guardare: investimenti, riserve polizze e richieste, pagamenti benefici, premi, saldi agenti, riassicurazione, transazioni affiliate, spese operative e tasse.
6. Redigi il report basato sui tuoi risultati e presentalo a NAIC. Includi: condizioni ambiente controllo interno, politiche in atto per financial reporting, pratiche monitoraggio e testing usate, frequenza reportistica.